Применение Сермиона при патологии зрительного нерва и сетчатки

1 Марченко Л.Н., Далидович А.А., Федулов А.С., Батютова А.В., Джумова А.А. БГМУ, Минск 3-я ГКБ, Минск Применение Сермиона при патологии зрительного нерва и сетчатки Поступила в редакцию Резюме Представлены данные о механизмах действия препарата Сермион (ницерголин) и современные взгляды на задачи и возможности нейроретинопротекторной терапии при патологии зрительного нерва и сетчатки. Оценены возможности применения Сермиона при оптикоретинальной патологии с изложением результатов собственных наблюдений по его использованию. А КТУАЛЬН О С ТЬ Заболевания зрительного нерва и сетчатки разнообразны по происхождению и клиническим проявлениям, а потери зрения связаны с повреждением первого, второго и третьего нейронов зрительного анализатора. Любая патология, независимо от этиологии, наносит обратимый или необратимый «удар» по зрительным нейронам. Недавние достижения в изучении нейродегенеративных заболеваний головного мозга и глаза привели к появлению метода лечения, направленного на блокирование гибели нейронов - нейропротекцию. Надежды на улучшение исходов заболеваний зрительного нерва и сетчатки находятся в области применения препаратов, оказывающих протекторное действие на нервную ткань [1]. Среди ведущих факторов патогенеза оптикоретинальных заболеваний такие нарушения гомеостаза сетчатки и зрительного нерва, как ишемия, активация свободнорадикального окисления, ионный дисбаланс, накопление эксайтотоксичных аминокислот и другие чаще всего являются причиной повреждения [2]. От результатов коррекции этих изменений во многом зависит темп прогрессирования заболеваний и скорость развития необратимых изменений. Нейроны погибают не сразу, а через определенное время, после полной нейротрофической де- 82

2 Фармакотерапия привации, что дает возможность для фармакологического вмешательства с целью повышения их резистентности и блокирования повреждающего действия. Проведенные исследования позволили выявить существенное положительное воздействие нейропротекторной терапии на динамику постишемических, невритических, глаукомных изменений в зрительном нерве и при воспалительных и дистрофических заболеваниях сетчатки [3]. Среди средств, которые обладают комплексным нейропротекторным действием, привлекает внимание препарат Сермион (ницерголин) (Pfizer), производное алкалоида спорыньи. Первоначально Сермион разрабатывался как средство, воздействующее на сосуды, и использовался для лечения цереброваскулярных заболеваний. Однако дальнейшие исследования показали, что ницерголин демонстрирует широкий спектр влияний на разнообразные клеточные и молекулярные механизмы развития заболеваний на сосудистом, тромбоцитарном и нейроном уровнях [4]. Сермион используется в терапии многих болезней: деменции, цереброваскулярных нарушений, патологии периферических сосудов, вестибулярных изменений центрального генеза и т.д. [5]. До сих пор его реже применяют в лечении глазной патологии и далеко не всегда в оптимальных дозировках. ЦЕЛЬ ИССЛЕДО ВАНИЯ Оценить, по данным специальной литературы, возможность клинического использования препарата Сермион в комплексной терапии заболеваний зрительного нерва и сетчатки, а также проанализировать собственные результаты его применения у пациентов с первичной глаукомой. ОБЗОР И С С ЛЕ Д О В АНИЙ ПО П Р ИМ ЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА СЕРМИОН Сермион обладает комплексным вазоактивным действием как на центральном, так и на периферическом уровнях, оказывает а,- блокирующее действие, в том числе и на артерии, стенки которых повреждены. Он позволяет сохранять баланс между сосудосуживающими и сосудорасширяющими механизмами. В исследованиях показано, что ницерголин противодействует сосудосуживающему эффекту норадреналина, как на здоровые, так и на поврежденные сосуды [6]. Он значимо влияет на центральную гемодинамику, улучшая церебральный кровоток, снижает общее периферическое сопротивление сосудов, увеличивает линейную скорость кровотока, нормализует артериальное давление [7]. Исследования выявили присутствие а-рецепторов в структурах глаза: хориоидее, радужной оболочке, цилиарном теле, сетчатке. Поскольку Сермион связывается с а^адренорецепторами сетчатки, то препарат оказывает вазодилятирующее действие на ретинальные кровеносные сосуды [8]. Было показано, что при инсульте и гипоксии головного мозга Сермион улучшает церебральный метаболизм, стимулируя захват и по «Офтальмология в Беларуси» 2 (05),

3 Применение Сермиона при патологии зрительного нерва и сетчатки Препарат замедляет прогрессирование нейродегенеративных заболеваний. Мета-анализ Cochrane Collaboration подтверждает безопасность Сермиона в диапазоне доз от 30 до 60 мг в день [15]. следующую утилизацию глюкозы и кислорода, повышает оксигенацию, синаптическую пластичность, играет важную роль в ограничении очага повреждения [9]. Исследования, проведенные на животных, акцентируют внимание на преимуществах использования Сермиона в офтальмологической практике, поскольку в них установлены защитные воздействия препарата против повреждения сетчатки при тяжелой гипоксии [10]. Он улучшает передачу нервного импульса и обладает нейротрофическим действием, усиливая выделение нервного фактора роста [11]. Препарат оказывает благоприятное влияние на сигнальную трансдукцию за счет повышения обмена фосфоинозитида и уровня активности протеинкиназы С, воздействует на преобразование нейронных сигналов, влияя на обмен протеина С, его длительное применение улучшает холинергическую функцию, восполняя дефицит ацетилхолина у пожилых лиц [12]. Как известно, адгезивные и антиагрегантные факторы находятся в равновесии в здоровом кровеносном русле. В пожилом возрасте при сосудистой патологии (артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, атеросклерозе) происходит значительное снижение выработки антиагрегантных метаболитов: PGI2и эндотелиального фактора расслабления сосудов (EDRF). Агрегаты тромбоцитов содержат коллаген, фактор активации тромбоцита (PAF), аденозиндифосфат (ADP), адреналин, арахидоновую кислоту. Ницерголин подавляет действие адреналина на тромбоциты в крови у пациентов с патологией периферических артерий [13]. Он прикрепляется к а-1-рецепторам тромбоцитов, ингибируя агрегацию. Препарат снижает вероятность тромбообразования в мелких сосудах, капиллярах, что предотвращает ишемию тканей. Исследования дозозависимых эффектов позволили определить, что оптимальной дозой его применения является 60 мг в день (по 30 мг 2 раза в день) [14]. Препарат может назначаться длительно, при некоторых соматических заболеваниях - до 6-12 месяцев. Положительные результаты применения Сермиона в офтальмологии приведены в работе П.А. Бездетко с соавт. [16].Терапия атрофий зрительного нерва различного генеза высокими дозами препарата (по 10 мг 3 раза в сутки в течение 21 дня) оказалась эффективной в улучшении и стабилизации зрительных функций у больных с данной патологией. Среди заболеваний зрительного нерва особой тяжестью отличается глаукома, которая является одной из основных причин слепоты. Нарушения циркуляции крови в передней части зрительного нерва многие исследователи считают причинным фактором развития глаукомной оптиконейропатии. Повышение ВГД приводит к нарушению аксоплазматического тока в нервных волокнах и кровотока в сосудах, питающих зрительный нерв. Возникающая ишемия обуславливает изменения в нервной ткани и распад зрительных функций. Известно, что при ишемии происходят изменения в системе допаминергической трансмиссии. Protti R. с соавт. показали, что ницерголин индуцирует обмен допамина, а, следовательно, может быть полезен в лечении глаукомы [17]. При глаукоме изменяются механизмы регуляции кровотока. У ряда больных изменяется реакция эндотелия на вазоактивные факторы, выявлены аномалии реологии крови с увеличением вязкости и по 84

4 Фармакотерапия -"T" нижением деформируемости эритроцитов. При длительном приеме нитратов по поводу системных болезней, не связанных с глаукомой, у них заметно расширяются ретинальные вены. Это свидетельствует о гиперчувствительности вен сетчатки глаукомных больных к терапии нитратами [18]. Помимо повреждения ретинальных ганглиозных клеток, глаукома также воздействует на постретинальные структуры, включая латеральное коленчатое тело и первичную зрительную кору (ЗК). В них развивается нейрональная дегенерация [19]. Подтверждением тому служат данные МРТ об изменениях в головном мозге пациентов с глаукомой. Они свидетельствуют о наличии как неспецифических патоморфологических паттернов: снижении плотности ЗК, признаков ишемического поражения (типа «small artery diseases») и уменьшении объема белого вещества, участвующего в проведении зрительного восприятия, так и об уменьшении размеров латерального коленчатого тела [20]. Вся совокупность имеющихся на сегодняшний день представлений о патогенезе глаукомной оптиконейропатии, данные нейровизуализации подтверждают необходимость проведения системной нейропротекторной терапии, направленной на нейродегенеративные процессы в различных компартментах зрительного пути. С учетом механизмов действия Сермиона на сосудистом, тромбоцитарном и нейронном уровнях, показано его применение при глаукоме с нейропротекторной целью. Несколько открытых исследований больных с открытоугольной глаукомой по оценке эффективности ницерголина в качестве сопутствующей терапии к основному лечению p-адреноблокаторами показали существенное улучшение паттерновой ЭРГ и вызванных зрительных потенциалов [21]. 30 пациентов с открытоугольной глаукомой получали 30 мг препарата 2 раза в день в течение 30 дней. У больных отмечено повышение ретинальной функции с улучшением нейрональной проводимости по зрительным путям при отсутствии побочных эффектов. Таким образом, Сермион следует использовать в медикаментозном лечении глаукомы в качестве дополнения к гипотензивной терапии. Было выявлено, что изолированное лечение G-блокаторами снижает уровень глюкозы, пирувата, цитрата и АПФ. Сермион повышает уровень клеточного метаболизма и предотвращает биохимические повреждения, вызванные бета-блокаторами, увеличивая поглощение и использование глюкозы нервными клетками, а также синтез РНК и протеинкиназы С. Учитывая отмеченное влияние бета-блокаторов на обменные процессы, показано одновременное применение препарата Сермион для поддержания метаболизма клеток. Появляется все больше клинических доказательств эффективности Сермиона в лечении других заболеваний зрительного нерва и сетчатки. Так, в открытом долгосрочном исследовании продемонстрирована эффективность препарата в лечении 213 пациентов с окклюзией сосудов сетчатки, дистрофией и воспалением ретины, а также оптиконейропатиями при приеме 10 мг 3 раза в день в течение 14 дней, затем по 5 мг 3 раза в день [22]. Развитие возрастной макулярной дистрофии связано с утолщением мембраны Бруха, что приводит к недостаточному поступлению Глаукома - это нейродегенеративное заболевание не только зрительного нерва, но и всего зрительного анализатора. «Офтальмология в Беларуси» 2 (05),

5 Применение Сермиона при патологии зрительного нерва и сетчатки кислорода к клеткам пигментного эпителия сетчатки; у трети больных сданной патологией развивается неоваскуляризация, в возникновении которой имеют значение явления гипоксии в тканях. В инициации миопической макулопатии также задействованы гипоксические изменения, связанные со значительным растяжением заднего полюса глаза со снижением уровня кровотока. Патогенез этих двух дистрофических заболеваний дает основания для назначения ницерголина с целью коррекции выявленных нарушений. При тромбозах вен сетчатки, диабетической ретинопатии и передней ишемической оптиконейропатии имеются выраженные ишемические изменения с гемокоагуляционными отклонениями, которые целесообразно купировать Сермионом. Невриты зрительного нерва и хориоретиниты сопровождаются разрушением гематоофтальмических барьеров с нарушением метаболизма нервной ткани зрительного нерва и сетчатки, что также обосновывает применение ницерголина. Это послужило основанием для проведения собственных исследований по применению Сермиона у больных с различной оптикоретинальной патологией. В данной публикации приводим результаты лечения ницерголином пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Оценку эффективности выполняли через 1 месяц после окончания курса лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫ Х НАБЛЮ Д ЕН И Й Под наблюдением было 26 больных (45 глаз) с I и II стадиями ПОУГ с прогрессирующей глаукомной оптиконейропатией. Пациенты контрольной группы получали курс лечения в виде парабульбарных инъекций 1% эмоксипина по 1 мл 10, внутривенно - эмоксипин 3% по 5 мл 10 и актовегин по 4 мл 10 либо диавитол по 5 мл 10; перорально - пирацетам по 1таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца. Больным основной группы дополнительно назначался Сермион по 30 мг 2 раза в день в течение 30 дней с дальнейшим переходом на последовательный прием препарата сначала в дозе 10 мг, а затем по 5 мг суммарно в течение четырех недель. Проведенная терапия оказалась эффективной в обеих группах, применение двух протоколов лечения привели к стабилизации данных статической периметрии (программа Central 30-2 Threshold Test). Разница в показателях была статистически недостоверной в абсолютных цифрах, однако обращало на себя внимание, что в группе больных, дополнительно принимавших Сермион, она стала превышать исходный показатель. Полученные результаты с тенденцией к повышению светочувствительности сетчатки следует, очевидно, рассматривать как показание к пролонгации приема Сермиона до нескольких месяцев, как это рекомендуется при общих нейродегенеративных заболеваниях. Оптимальные сроки назначения препарата, а также рациональные схемы сочетания инъекционного введения и перорального применения требуют индивидуального подхода. Необходимо отметить, что возможность перорального приема является особенно привлекательной для длительного лечения такого сложного и инвалидирующего заболевания, как глаукома. 86

6 Фармакотерапия Таблица 1 Динамика светочувствительности глаз (в децибелах) у больных первичной глаукомой в центральном поле зрения Исследуемый показатель Общая средняя светочувствительность Обследуемые группы Контрольная Основная ДО после лечения До после лечения 1780,6± ,7±12,6 1723,3+14,2 1801,5±9,6 Р,>0-5 р,>0.05 р,>0.05 pt - при сравнении показателей внутри группы до и после лечения р2- при сравнении показателей контрольной и основной групп после лечения выводы 1. Многосторонний фармакологический профиль препарата Сермион определяет его клинический потенциал в нейропротекторной терапии различной оптикоретинальной патологии. Целесообразно его применение в лечении глаукомной, невритической и передней ишемической оптиконейропатий, возрастной макулярной дистрофии, миопической макулопатии, тромбозах вен сетчатки, диабетической ретинопатии и хориоретинитах. 2. При прогрессирующей глаукомной оптиконейропатии применение Сермиона в течение восьми недель на фоне традиционной нейропротекторной терапии повысило светочувствительность сетчатой оболочки. ЛИТЕРАТУРА 1. Марченко Л.Н. Нейропротекция при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва. - Минск. - УП «ИВЦ Минфина» с. 2. Nickells R.W. Apoptosis of retinal ganglion cells in glaucoma: an update of the molecular pathways involved in cell death // Survey of Ophthalmology Vol Suppl.1. - No 6.-P Schwartz М., Yoles E. Optic nerve degeneration and neuroprotection: implications for glaucoma // European J. of Ophthalmol Vol (Suppl.1). - P Winblad B. Fioravanti М., DolezalT. et al.therap. Use of Nicergoline//Clin Drug Invest Vol No 9. - P Скугаревский O.A. Восстановление когнитивного резерва при деменциях позднего возраста: доказательства нейропсихистрической эффективности препарата Сермион // Психиатрия (03) С «Офтальмология в Беларуси» 2 (05),

7 Применение Сермиона при патологии зрительного нерва и сетчатки 6. Chandra P. The effect of nicergoline and other vasoactive substance on molecular biological processes in the brain // In Heidrich H editor, Springer-Verlag Berlin. - P Ищенко M.M. Влияние ницерголина на системную и церебральную гемодинамику. // Лік справа No С Lograno M.D., Tricarico D., Masciopinto V. et al. Specific binding of nicergoline on an c^-like adrenoreceptor in the rat retina / / J. Pharm. Pharmacol Vol No 2. - P Miccheli A. et al. Glucose entry in neuronal and astrocytic intermediary metabolism. // Brain Res Vol No 1. - P BlascoG.,Traversa U., Drago F. Effects of nicergoline on rabbit electroretinogram during recovery after ischemia in light and dark // Pharmacol. Res. - Vol No 5. - P Nishio et al. Repeated injections of nicergoline increase the nerve growth factor level. // Jpn. J. Pharmacol Vol No 3. - P McArthur R.A., Carfagna N., Banfi L., et al. Effects of nicergoline on age-related decrements in radial maze performance and acetylcholine levels // Brain Res. Bull Vol No 3. - P Pogliani E., Della Volpe A., Ferrari R., et al. Inhibition of human platelet aggregation by oral administration of nicergoline a double-blind study.// Farmaco (Prat) ,- Vol.30. -N o 12.- P Bes A., Orgogozo J.M., Poncet M et al. A 24 month, double-blind, placebo-controlled multicentre pilot study off the efficacy and safety of nicergoline 60 mg per day in elderly hypertensive patients with leukoaraiosis.//eur. J. Neurol Vol.6.-No Winblad B. etal.terap. Use of Nicergoline.//Clin. Drug Invest Vol No9. - P Бездетко П. Применение Сермиона в высоких дозах у больных с атрофией зрительного нерва. / / Клін. Досл.УМЧ (20) - ХІ/ХІІ. С Protti R. Et al. Evaluation of the efficacy of nicergoline on blood flow and ocular function.//acta Ophthalmol Scand Suppl. - P Cioffi G.A. / / European J. of Ophthalmol Vol.45.- (Suppl.3). - P Gupta N., Greenberg G., de Tilly L.Noel, Gray B., Polemidiotis М., Yucel Y.H. Atrophy of the lateral geniculate nucleus in human glaucoma detected by magnetic resonance imaging. BrJ.Ophthalmology 2009; 93: А.С.Федулов, Ю.И.Рожко, Л.H.Марченко, М.Г.Молочников, А.А.Далидович. Нейровизуализационные паттерны головного мозга при глаукоме// Офтальмология в Беларуси С Parisi V. Effects of nicergoline on the retinal and cortical electrophysiological responses in glaucoma patients.//pharmacol Res Vol.40.-No Hasslinger C. Long-Term Study with Nicergoline in Ophtalmological Practice.// In Heidrich H editor, Springer-Verlag, Berlin.- P

8 Фармакотерапия <Г

Жабоедов Г.Д., Петренко О.В., Пархоменко Е.Г., Жабоедов Д.Г. Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев Применение БАД Окувайт Лютеин при миопии у детей и подростков Резюме В течение многих лет проблема близорукости стоит в центре внимания офтальмологов. При прогрессировании эта аномалия рефракции служит причиной значительного и стойкого снижения зрительных функций и развития дистрофических заболеваний сетчатки. Как известно, в прогрессировании близорукости важную роль играет нарушение антиоксидантного статуса. Снижение при миопии антиоксидантных резервов связано с нарушением метаболизма витаминов А, Е, С, каротиноидов и оксикаротиноидов - лютеина и зеаксантина, микроэлементов. В данной работе изучали влияние витаминно-минерального комплекса Окувайт Лютеин на функциональное состояние сетчатки у детей и подростков с миопией высокой степени. Полученные данные свидетельствовали о положительном влиянии препарата Окувайт Лютеин на функциональное состояние сетчатки, что выражалось в повышении остроты зрения, увеличении фовеальной светочувствительности, положительной динамике электрофизиологических показателей центральных отделов сетчатки. U ВВЕДЕНИЕ В течение многих лет проблема близорукости стоит в центре внимания как практических врачей-офтальмологов, так и ученых. Постоянно возрастающая зрительная нагрузка на близком расстоянии, в том числе раннее обучение дошкольников, массовое использование компьютеров, приводит к росту количества больных миопией (25-40% населения планеты) [1]. Высокая осложненная миопия остается одной из основных причин детской инвалидности [2]. При прогрессировании эта аномалия рефракции служит причиной значительного и стойкого снижения зрительных функций и развития дистрофических заболеваний сетчатки. В связи с этим представляется актуальным поиск новых методов и лекарственных препаратов, позволяющих улучшить функциональное состояние сетчатки, в частности, ее центральной зоны у больных с миопией. Как известно, в прогрессировании близорукости не последнюю роль играет нарушение антиоксидантного статуса, поэтому успеш- «Офтальмология в Беларуси» 2 (05),