Обследование больного с фебрильной лихорадкой и сыпью

Обследование больного с фебрильной лихорадкой и сыпью может представлять собой определенные трудности, поскольку дифференциальная диагностика включает широкий круг заболеваний, в том числе редких и угрожающих жизни. Кроме того, клиническая картина может значительно отличаться, поэтому семейный врач должен быстро принимать решение о необходимости изоляции больного или начала эмпирической терапии.

В данной статье рассматриваются наиболее частые этиологические факторы лихорадки с сыпью и предлагается логический подход к установлению правильного диагноза.

Тщательно собранный анамнез может помочь установить этиологию лихорадки с сыпью. Следует обратить внимание на недавние путешествия, пребывание в лесу, контакт с животными, больными и употребление лекарств. Для некоторых заболеваний характерна определенная сезонность. У больных с патологией клапанов сердца, заболеваниями, передающимися половым путем, или иммуносупрессией в результате химиотерапии риск заболевания определенными инфекциями повышен. Особенно важно оценить состояние иммунной системы, поскольку клиническая картина многих болезней, сопровождающихся лихорадкой и сыпью, у больных с иммунодефицитом бывает атипичной.

Во время сбора анамнеза у пациента с феб­риль­ной лихо­рад­кой и вы­сы­пания­ми следует обратить внима­ние на недавние путе­шествия, пребы­вание в лесу, контакт с живот­ными, больными и употреб­ление лекарств.

Характеристика сыпи включает ее локализацию, скорость и направление ее распространения, наличие зуда, промежуток времени между появлением сыпи и лихорадки. Также важно расспросить, применял ли пациент какие-либо препараты местно или реr os.

В таблице 1 приведены короткие определения основных первичных элементов сыпи. Во время обследования больного следует обратить внимание на наличие не только первичных, но и вторичных элементов сыпи, а также на их расположение, форму и соотношение друг с другом.

Таблица 1. Наиболее частые первичные кожные элементы сыпи (по Fitzpatrick T. B. et al., 1997 и Habif T. P., 1996)

Кольцевидный участок измененного цвета кожи любого размера, расположенный на уровне поверхности кожи

Бесполостной элемент диаметром до 0,5 см, возвышающийся над поверхностью кожи

Подобный папуле, однако расположен глубже в дерме или подкожной клетчатке, отличается от папулы не столько размером, сколько глубиной и возможностью пальпации

Возвышается над кожей, занимает относительно большую площадь по сравнению с высотой, часто образуется в результате слияния папул

Представляет собой кольцевидный элемент, возвышающийся над кожей, с гнойным содержимым внутри

Кольцевидный элемент диаметром до 0,5 см, выступающий над поверхностью кожи и содержащий жидкость, имеет интраэпидермальное или субэпидермальное происхождение

Подобна пузырьку, но отличается размером — диаметр более 0,5 см

Помимо оценки общего состояния пациента и показателей жизнедеятельности организма, необходимо исключить интоксикацию, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, поражение ротовой полости, гениталий или конъюнктивы, ригидность затылочных мышц или наличие другой неврологической симптоматики и признаков экскориаций или болезненности при пальпации.

Развернутый общий анализ крови с СОЭ, биохимический анализ крови, посев крови и мочи на стерильность помогают установить диагноз или выявить возбудителя. Аспирационное содержимое, соскобы и жидкость из пустул можно покрасить по Граму или высеять. При подозрении на простой герпес можно выполнить тест Цанка 1 , взяв соскоб у основания элемента сыпи. При наличии персистирующей пурпурной сыпи или не заживающих элементов, а также воспаленных дермальных узлов и язв показана их биопсия.

Гистологически можно подтвердить такие диагнозы: пятнистая лихорадка Скалистых гор, герпетическая инфекция, системная красная волчанка, полиморфная экссудативная эритема, аллергический васкулит, вторичный сифилис и грибковые инфекции глубоких тканей. Системную красную волчанку, сифилис, ревматоидный артрит и ВИЧ-инфекцию можно подтвердить серологическими пробами.

В таблице 2 подытожена информация о заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой и сыпью, в следующих разделах они сгруппированы в зависимости от типа сыпи.

Таблица 2. Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой и сыпью (по Kaye E.T., Kaye K.M., 1998 и FitzpatrickT.B. et al., 1997)

Заболевание Этиология Характеристика сыпи Эпидемиология Ведущие симптомы Подтверждение диагноза Корь Вирус кори Макуло-папулезная сыпь, которая может сли­вать­ся; появ­ляет­ся вначале на лице, шее и плечах, рас­простра­ня­ясь на цент­раль­ную и нижнюю часть тела; исчезает через 4–6 дней Чаще всего — у детей в возрасте 5–9 лет, лиц с иммунными нарушениями Продромальные явления: симпто­матика инфекции верхних дыха­тель­ных путей, острый насморк, “лающий” кашель, недо­могание, фото­фобия и лихо­радка; пятна Коплика (про­дромаль­ная стадия); на 4-й день фебриль­ной лихо­радки появля­ется экзан­тема; сезон­ность — с конца зимы до начала весны Серологическое Краснуха Вирус краснухи Розовые макулы и папулы, появляю­щиеся на лбу и в течение одного дня рас­пространяю­щиеся на нижнюю часть тела и конечности; к третьему дню сыпь исче­зает в обрат­ном порядке Взрослые молодого возраста, лица с иммунными нарушениями Продромальний период не харак­терен, особенно у детей; пете­хии на мягком небе (пятна Форшгеймера); у взрос­лых: ано­рексия, недо­мога­ние, конъюнкти­вит, голов­ная боль и симпто­матика легкой инфекции верхних дыха­тельных путей Серологическое Инфекционная эритема (пятая болезнь) Человеческий парвовирус B19 Начинается с классической ярко-красной сыпи на лице (“пощечина“), посте­пенно превра­щаясь в кружев­ную сетча­тую сыпь; на протя­жении 6–8 недель могут наблю­даться под­сыпа­ния или же регресс эле­ментов сыпи Дети в возрасте 3–12 лет У взрослых может выглядеть как ревма­тичес­кий синдром; в про­дромаль­ном периоде — лихо­радка, ано­рексия; обычно сыпь появ­ляет­ся после разре­шения лихорадки Серологическое Внезапная экзантема Человеческий герпес-вирус 6 Диффузные макуло-папулезные высыпания, обычно без поражения лица Дети в возрасте от 6 месяцев до 3 лет Лихорадка продолжается 3–4 дня, спустя 2–3 дня появля­ется сыпь, спон­танно исчезаю­щая через не­сколько дней; это прак­тически всегда ограни­ченное заболе­вание с добро­качест­венным течением; временная взаимо­связь между лихо­радкой, после которой появля­ется сыпь, помогает устано­вить диагноз Серологическое и на основе клиники Болезнь Лайма Borrelia burgdorferi В месте укуса клеща — макула или папула, из которой раз­вивает­ся пато­гномо­ничная миг­рирую­щая эритема Лица любого возраста из группы риска отно­ситель­но кон­такта с клещами в энде­мических зонах Контакт с клещами в анамнезе; вторич­ные эритема­тозные, маку­ляр­ные высы­пания; борел­лиоз­ная лимфо­цитома; пик заболе­ваемости: май–сентябрь Серологическое, ПЦР, на основе клиники Заболевание Этиология Характеристика сыпи Эпидемиология Ведущие симптомы Подтверждение диагноза Полиморфная экссудативная эритема В 50% случаев — идиопатическая (см. табл. 3) Темно-красные макулы, пре­вращаю­щиеся в папулы с пузырь­ками или бул­лами в центре; харак­терное рас­поло­жение на тыль­ной поверх­ности рук, ладоней, ступней, коленей, пениса и вульвы; часто двух­сторонние и сим­метричные Взрослые в возрасте 20–30 лет; мужчины болеют чаще, чем женщины Тяжелая форма всегда с пора­жением слизис­тых, как правило, в резуль­тате реакции на лекарст­ва; легкая форма часто связана с реци­дивом прос­того герпеса; редко пред­ставляет собой угрозу жизни На основе клиники Вторичный сифилис Treponema pallidum Полиморфная сыпь; буро-красные или розовые макулы и папулы; гене­рали­зирован­ная или локаль­ная сыпь на голове, шее, ладонях или ступнях; часто имеется condyloma lata Подростки и взрослые в возрасте 15–49 лет; женщины болеют чаще, чем мужчины Появляется через 2–10 недель после пер­вич­ного шанкра; со­провожда­ясь лихо­радкой или на фоне нор­мальной тем­пературы тела; может быть гене­рали­зирован­ная лимфа­дено­патия и сплено­мегалия; возможно чере­дова­ние реци­див­ных высы­паний с бес­симптом­ными периодами Серологическое исследование, микроскопия в темном поле Острая менингококкцемия Neisseria meningitidis Различные элементы, однако, харак­терны петехии на туловище, конеч­ностях и слизис­тых (хотя возможна любая локализация) Чаще всего — у детей в возрасте от 6 месяцев до 1 года Пациент заболел остро; высокая лихо­радка, тахи­пноэ, легкая гип­отензия, лейко­цитоз; более чем у 50% пациен­тов разви­вается менингит Посев крови, часто на основе клиники Хроническая менингококкцемия Neisseria meningitidis Периодическая макуло-папулезная сыпь, часто на болез­нен­ном суставе или в области на­давли­вания; могут быть узлы на икрах Такая же, как и при острой форме Лихорадка, миалгии, артралгии, голов­ная боль, ано­рексия; реци­дивы могут наблю­дать­ся в течение недель или месяцев, сред­няя про­должи­тель­ность — 8 недель; может пере­ходить в острую менинго­коккцемию, менин­гит или эндо­кардит Посев крови Пятнистая лихорадка Скалистых гор Rickettsia rickettsii Из розовых макул образуют­ся крас­ные папулы и затем — петехии; сыпь возни­кает на запястьях и щико­лотках и рас­простра­няется в цент­раль­ном на­прав­лении; ладони и ступни пора­жаются на поздних стадиях болезни Взрослые молодого возраста после контакта с клещами; мужчины болеют чаще, чем женщины Начало обычно внезапное; пре­обладают лихо­радка, интен­сив­ная голов­ная боль и миалгии; сыпь появ­ляется при­близи­тель­но на 4-й день болез­ни; воз­можна отно­ситель­ная бради­кардия и лейко­пения Серологическое, на основе клиники Заболевание Этиология Характеристика сыпи Эпидемиология Ведущие симптомы Подтверждение диагноза Скарлатина β-гемолитический Streptococcus pyogenes Мелкоточечная эритема воз­ника­ет на туло­вище и рас­простра­няет­ся на конеч­ности, при­обретая слив­ной харак­тер; лицо гипере­миро­ванное, с бледным носо­губным тре­уголь­ником; через 4–5 дней сыпь ре­грес­сирует, со­прово­ждаясь шелушением кожи Дети Острая инфекция миндалин или кожи; линейные петехии в анте­куби­таль­ных и аксил­лярных склад­ках (симптом Пастиа); сыпь воз­никает через 2–3 дня после появ­ления инфекции; сначала харак­терен “белый клуб­нич­ный язык”, который на 4–5 день болезни пре­вращает­ся в “крас­ный клуб­нич­ный язык” Быстрый стрептококковый тест, посев мазка из раны или глотки; титры АСЛ-О Синдром инфекционно-токсического шока Staphylococcus aureus Диффузная сыпь, напоминающая солнечные ожоги, шелушится на протяжении 1–2 недель Любой возраст, однако чаще всего у женщин во время менструации Высокая лихо­радка, гипо­тензия и пора­жение трех или более систем ор­га­нов; при­близи­тельно 50% случаев бывают у женщин в начале менст­руации; пациенты после операции отно­сятся к группе повы­шен­ного риска; общее состоя­ние больного не кор­релирует с состоянием раны На основе клинических критериев, посев мазка из раны и влагалища Болезнь Кавасаки Идиопатическая Эритематозная сыпь на кистях и стопах; коревая или скар­латиноз­ная сыпь на туло­вище и про­меж­ности; гиперемия губ Дети в возрасте до 8 лет, пик заболеваемости на первом году жизни, мальчики болеют чаще, чем девочки Сезонность — зима и весна; высокая лихо­радка, шейная лимфа­дено­патия, артрит, артр­алгии, поражение сердца, слизистых; в 20–25% случаев может ослож­няться пато­логией коро­нарных артерий Специфические клинические критерии Ветряная оспа Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса Сначала папулы, последо­ватель­но пре­вращаю­щиеся в пузырьки (“росин­ки на лепест­ках розы “), пустулы и корочки; сыпь начи­нает­ся на лице и рас­пространя­ется вниз на туловище и конечности В 90% случаев наблюдается у детей до 10 лет, а в 5% — у лиц в возрасте больше 15 лет Продромальный период — головная боль, боль в спине и во всем теле, недо­могание, как правило, отсутст­вует у детей; пред­шествую­щий контакт с больными ветря­ной оспой в анам­незе; все эле­менты сыпи могут при­сутст­во­вать одно­времен­но; на слизис­той неба типич­ные пузырь­ки, пре­вращаю­щиеся в не­глубокие эро­зии; пузырь­ки также могут быть на слизис­той носа, конъюнк­тивы, гени­талий и ЖКТ На основе клиники, подтверждается тестом Цанка Опоясывающий герпес Начинается как эритематозная макуло-папулезная сыпь, быстро превращаясь в пузырьки Любой возраст, с возрастом и при иммуносупрессии заболеваемость возрастает В продромальном периоде — необычные ощущения в коже; сыпь рас­простра­няется по дерма­томах, редко пере­ходя на противо­положную сторону тела; боль часто сильная, чаще всего локали­зируется в тора­каль­ном и фациаль­ном дерма­томах На основе клиники, подтверждается тестом Цанка Заболевание Этиология Характеристика сыпи Эпидемиология Ведущие симптомы Подтверждение диагноза Везикулярный риккетсиоз Rickettsia akari Генерализированная макуло-папуло-пузырьковая экзантема; возможно поражение слизистых; ладони и ступни интактны Любой возраст; вспышки в городах Переносится через укусы клещей от мышей к людям; через 7–10 дней после укуса возни­кают папулы; типично образо­вание первич­ного аффекта — черной корочки над местом укуса при его заживлении; через 3–7 дней после появ­ления первич­ного элемента начи­нается фебриль­ная фаза, которая продол­жается до недели; это само­ограничи­вающееся заболе­вание, обычно имеет легкое течение Серологическое Узловая эритема Этиология различна (см. табл. 4) Ярко-красные узлы (диаметром 3–20 см), с двухсторонним, но не сим­метрич­ным рас­поло­жением; чаще всего на нижней части голеней, однако могут быть также на коленях и руках, редко — на лице и шее; элементы часто плотные и болез­нен­ные при пальпации Подростки и взрослые в возрасте 15–30 лет, женщины болеют чаще, чем мужчины Тщательный сбор анамнеза и физи­каль­ное обследо­вание для установ­ления этио­логии; посев мазка из глотки для выяв­ления β-гемо­литичес­кого стрепто­кокка; обзорная рентгено­графия ОГК для исклю­чения саркоидоза; в 50% случаев — артр­алгия; часто наблю­дается лихо­радка и недомогание На основе клиники

Макуло-папулезная сыпь чаще всего наблюдается при вирусных инфекциях (рис. 1) и синдромах, опосредованных иммунной системой. Этиология может быть различной, включая реакции на лекарства и бактериальные инфекции. Часто встречаются инфекционные экзантемы — генерализированная кожная сыпь, связанная с системной инфекцией. Для облегчения дифференциальной диагностики следует различать центральную и периферическую сыпь.

Рис. 1. Макуло-папулезная сыпь при неспецифической вирусной экзантеме.

Центрально расположенная макуло-папулезная сыпь встречается чаще, чем периферическая. Сюда относится сыпь, первично появляющаяся в центральной части тела, сначала поражая голову и шею, впоследствии распространяясь на периферию.

Вирусные экзантемы обусловлены корью, краснухой, инфекционной эритемой и внезапной экзантемой.

При кори экзантема возникает приблизительно на 4-й день фебрильной лихорадки и состоит из отдельных элементов, которые по мере их распространения вниз от волосистой части по коже туловища становятся сливными, ладони и ступни остаются интактными. В типичных случаях экзантема сохраняется 4–6 дней. Сыпь постепенно исчезает в таком же порядке, как и появилась, оставляя за собой резидуальные желто-коричневые участки пигментации или легкое шелушение кожи. Для кори также характерно наличие пятен Коплика на слизистой ротовой полости.

Краснуха подобна кори, однако течение более легкое, а экзантема сохраняется не так долго (2–3 дня).

Инфекционная эритема, по-другому именуемая пятой болезнью, обусловлена человеческим парвовирусом B19. Как правило, болеют дети 3–12 лет, хотя у взрослых болезнь может протекать как ревматический синдром. Продромальный период характеризуется лихорадкой, анорексией, болью в глотке и животе. После разрешения лихорадки появляется типичная ярко-красная сыпь на лице (“пощечина”). На протяжении нескольких дней экзантема превращается в диффузную, кружевную сетчатую сыпь, при этом на протяжении 6–8 недель может наблюдаться подсыпание или регрессирование элементов сыпи (рис. 2). Человеческий парвовирус типа B19 представляет особую опасность для беременных, поскольку данная инфекция связана с синдромом отека плода и соответствующей перинатальной смертностью.

Рис. 2. Макуло-папулезная сыпь при инфекционной эритеме (пятой болезни).

Внезапная экзантема (детская розеола) вызывается человеческим герпесвирусом 6. Болеют дети до 3 лет. Как и при пятой болезни, сыпь появляется после высокой лихорадки, продолжающейся несколько дней. Диффузная макуло-папулезная сыпь часто не затрагивает лицо, сохраняется недолго, исчезая, как правило, на протяжении 3 дней.

Внезапная экзантема обусловлена чело­вечес­ким герпес­вирусом 6 и обычно наблюдается у детей до 3 лет. После раз­реше­ния высокой лихо­радки появ­ляет­ся диффузная макуло-папулезная сыпь, лицо обычно остается интактным.

Болезнь Лайма и мигрирующая эритема. Болезнь Лайма — наиболее частое заболевание среди передающихся насекомыми в США. Его вызывает спирохета Borrelia burgdorferi, передается через укусы клеща (из семейства Ixodes).

Приблизительно у 80% пациентов с болезнью Лайма развивается патогномоничная сыпь — мигрирующая эритема. Она представляет собой эритематозную макулярную сыпь в виде макулы или папулы в месте укуса (рис. 3). Сыпь часто сопровождает системная симптоматика: лихорадка, тремор, миалгия, головная боль и артралгия. Высыпания чаще наблюдаются на коже проксимальных отделов конечностей, кожных складках и грудной клетке. На протяжении нескольких дней или недель элементы увеличиваются, достигая максимального диаметра 3–68 см (средний диаметр 15 см).

Рис. 3. Мигрирующая эритема руки при болезни Лайма.

В центре первичного аффекта может появиться участок просветления, некроз, уплотнение или пузырек (“бычий глаз”). У 20% больных встречаются вторичные элементы меньшего размера, указывающие на раннее гематогенное распространение возбудителя.

Бореллиозная лимфоцитома — безболезненный узел или бляшка синюшно-красного цвета, появляющаяся на мочке уха, сосках или мошонке на начальных стадиях болезни Лайма.

Нелеченная болезнь Лайма осложняется миокардитом, нейробореллиозом, артритом и хроническим атрофическим акродерматитом.

Медикаментозная сыпь может проявляться любыми дерматологическими элементами, заболеваемость не зависит от возраста, пола или расы пациента. Экзантема обычно появляется на протяжении первой недели после применения препарата (чаще всего пенициллинов или цефалоспоринов) и исчезает через несколько дней после его отмены. Медикаментозную сыпь зачастую сложно отличить от вирусной экзантемы, однако она ярче окрашена и сопровождается зудом.

Полиморфная экссудативная эритема — самая распространенная периферическая макуло-папулезная сыпь — чаще встречается у мужчин, нежели у женщин, особенно в возрасте 20–30 лет. Сыпь, которая может быть рецидивной, как правило, появляется на ладонях, ступнях, коленях и локтях. Хотя известно немало этиологических факторов полиморфной эритемы (таблица 3), более чем у 50% больных она идиопатическая.

Таблица 3. Этиология полиморфной экссудативной эритемы (по Fitzpatrick T. B. et al., 1997; Weber D. I. et al., 1999 и Habif T. P., 1996)