Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) (Форма 4)

происшедшего "__" _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.

(наименование, место нахождения, юридический адрес

организации, отраслевая принадлежность

(код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД),

наименование вышестоящего федерального органа

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -

проведено в период с "__" ________ 200_ г. по "__" _______ 200_ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилии, инициалы, должности, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего

(пострадавших); фамилии, инициалы,

должности и место работы других лиц, принимавших

участие в расследовании несчастного

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение _______________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст

членов семьи, находящихся на

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай ________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________

(если не проводилось -

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

(число, месяц, год,

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

(краткое описание места происшествия с указанием

опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска,

3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда

(аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием

индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий

3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку

условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда)

(наименование, ИНН) ________

4. Обстоятельства несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному

изложение событий и действий пострадавшего

(пострадавших) и других лиц, связанных с

несчастным случаем, характер и степень тяжести

полученных пострадавшим (пострадавшими)

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные

данные об алкогольном или ином

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие

сведения, установленные в ходе

5. Причины, вызвавшие несчастный случай __________________________

и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения

законодательных и иных нормативных правовых и локальных

нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц

с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п. 5

настоящего акта; при установлении факта грубой

(пострадавших) указать степень его (их)

вины в процентах)

7. Квалификация и учет несчастного случая

(излагается решение лиц, проводивших расследование

несчастного случая, о квалификации

несчастного случая со ссылками на соответствующие

статьи Трудового кодекса Российской

Федерации и пункты Положения об особенностях

расследования несчастных случаев на

производстве в отдельных отраслях и организациях,

Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73,

и указывается наименование организации

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица),

где подлежит учету и регистрации

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

(перечислить прилагаемые к акту документы

и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ___________________________

(фамилии, инициалы, дата)

<*> Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается "не проводилась", пункт 3.2 не заполняется.