Дислипидемия (нарушение жирового состава крови). Причины, диагностика патологии. Что делать, если выявлена данная патология?

Дислипидемия занимает центральное место среди нарушений обмена веществ. Липидный дисбаланс опасен тем, что способен привести к серьезным заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

В настоящее время заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место по распространенности и летальности (смертности) среди населения. Если в 1900 году сердечно-сосудистые заболевания приводили к летальному исходу в 10% случаев, то к 2000 году это стало основной причиной смертности. Ежегодно от патологий сердца и сосудов умирает около 17,5 миллионов человек. На долю ишемической болезни сердца приходится 7,4 миллиона летальных исходов, инсульта – 6,7 миллионов. Около 75% смертельных случаев приходится на страны с низким и средним уровнем дохода.

Причиной такого резкого роста количества заболеваний сердечно-сосудистой системы является малоподвижный образ жизни, курение, неправильное питание, нездоровая пища, ожирение, постоянные стрессы, а также отсутствие медицинского контроля. Развитие многих заболеваний сердца и сосудов можно предотвратить путем изменения образа жизни и питания.

Распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы и высокий процент смертности являются глобальной проблемой. Это приводит к снижению работоспособности населения и большим экономическим потерям. В настоящее время разработано большое количество рекомендаций и программ по предупреждению и лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основной целью данных программ является обучение населения основам здорового образа жизни и питания, а также объяснение важности периодического медицинского контроля (особенно лицам из группы риска).

Что такое дислипидемия?

Дислипидемия представляет собой дисбаланс липидов (жиров) в крови. Причиной может быть нарушение обмена и выведения жиров, чрезмерное поступление жиров с пищей, генетическая предрасположенность и другие. Дислипидемия не является самостоятельным заболеванием. Это лабораторный показатель оценки риска развития тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Организм состоит из неорганических веществ (химических соединений, не содержащих углерод в структуре) и органических веществ (химических соединения, в структуре которых содержится углерод), которые поступают с пищей. К неорганическим веществам относятся калий, кальций, магний, фосфор, натрий и другие. К органическим веществам – белки, углеводы, нуклеиновые кислоты и жиры (липиды).

• Холестерин. Это жироподобное вещество - липид. Около 80% холестерина вырабатывается в организме (печенью, почками, кишечником, половыми железами), остальные 20% поступают в организм с пищей. Холестерин является важным компонентом структуры клеток и обеспечивает устойчивость клеточной мембраны к широкому диапазону температур. Наибольшее количество холестерина (24%) формирует клеточную стенку эритроцитов (красных кровяных клеток крови, переносящих кислород). На формирование мембран клеток печени расходуется 17% от количества холестерина, на мембраны клеток белого вещества мозга – 15%, серого вещества мозга 5 – 7%. Также этот липид является предшественником желчных кислот. В печени холестерин превращается в желчные кислоты и их соли, которые поступают из желчного пузыря в кишечник и играют важную роль в растворении и всасывании пищевых жиров. Холестерин формирует основу стероидных гормонов – кортизола, прогестерона, тестостерона, альдостерона. В коже модифицированный холестерин образует витамин Д, который необходим для гормональной регуляции кальция и фосфора, укрепления зубов и костей, повышения иммунитета и других.
• Триглицериды. Являются главным источником энергии для клеток. Состоят из одной молекулы глицерина и трех молекул жирных кислот. Триглицериды бывают насыщенными, мононенасыщенными и полиненасыщенными. Насыщенные жирные кислоты (животные жиры, кокосовое масло и др.) являются атерогенными (способствующими возникновению атеросклероза). Мононенасыщенные жиры (оливковое масло) и полиненасыщенные жиры (подсолнечное масло и другие растительные масла) не являются атерогенными. Синтезируются в печени, жировой ткани, кишечнике, а также поступают в организм с пищей. Триглицериды являются альтернативным источником энергии при голодании, когда истощаются запасы глюкозы (которая является основным источником энергии). При недостатке глюкозы триглицериды, находящиеся в адипоцитах (клетках, из которых состоит жировая ткань), расщепляются при помощи специального фермента (вещества, ускоряющего химические реакции) – липазы. Данный процесс называется липолизом. Освобождающиеся в результате липолиза жирные кислоты транспортируются в другие клетки организма, где окисляются (сжигаются) с выделением энергии. Глицерин (продукт липолиза) в печени превращается в глюкозу.

• Хиломикроны (ХМ). Состав – триглицериды 90%, холестерин 5%, апопротеины 2%, другие липиды 3%. Синтезируются в стенке тонкого кишечника из пищевых жиров. Основная функция хиломикронов заключается в транспортировке пищевых триглицеридов из кишечника в жировую ткань, где они депонируются (откладываются), и в мышцы, где они служат источником энергии. После транспортировки триглицеридов хиломикроны преобразуются в остаточные частицы (ремнанты) и переносят экзогенный (поступающий из внешней среды) холестерин в печень.
• Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП). Состав – триглицериды 60%, холестерин 15%, апопротеины 10%, другие липиды 15%. Синтезируются в печени из эндогенных (внутренних) источников. Основная их функция заключается в транспортировке триглицеридов из печени в мышечные клетки и жировые клетки, а также их обеспечение энергией. После этого липопротеины очень низкой плотности трансформируются в липопротеины промежуточной плотности (ЛППП) и транспортируются в печень. В печени липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) превращаются в липопротеины низкой плотности (ЛПНП). Повышение уровня липопротеинов очень низкой плотности увеличивает риск развития атеросклероза. Атеросклероз - хроническое заболевание, при котором на стенке сосуда откладывается холестерин и другие жиры в форме бляшек, что приводит к сужению просвета сосуда и нарушению кровотока.
• Липопротеины низкой плотности (ЛПНП, LDL – low density lipoprotein). Состав – холестерин 55%, апопротеин 25%, триглицериды 10%, другие липиды 10%. Это основной класс, содержащий большое количество холестерина – 70% плазменного содержания. Образуется в печени из липопротеинов очень низкой плотности. Основная функция заключается в переносе непищевого холестерина (синтезированного в организме) ко всем тканям. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) являются основной атерогенной (способствующей развитию атеросклероза) фракцией липидов и основной целью при лечении гиполипидемическими средствами. Существуют фракции липопротеинов низкой плотности с различным уровнем атерогенности. Так «мелкие плотные» ЛПНП имеют самую большую степень атерогенности, «крупные флотирующие» ЛПНП являются менее атерогенными.
• Липопротеины высокой плотности (ЛПВП, HDL – high density lipoprotein). Состав – апопротеины 50%, холестерин 20%, триглицериды 3%, другие липиды 25%. Синтезируются в печени. При попадании в кровоток липопротеины высокой плотности в основном состоят из апопротеинов. Они содержат аполипопротеин А1 – белок плазмы крови, входящий в состав ЛПВП и способствующий удалению холестерола из стенок кровеносных сосудов. По мере циркуляции в крови они обогащаются холестерином и транспортируют его излишки из внепеченочных клеток в печень для дальнейшего выведения из организма. Около 30% холестерина крови входит в состав липопротеинов высокой плотности. Липопротеины высокой плотности являются антиатерогенными, то есть препятствуют образованию атерогенных бляшек и развитию атеросклероза. Высокая концентрация ЛПВП значительно снижает риск развития ишемической болезни сердца, атеросклероза и других заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Общий холестерин < 5,2 ммоль/л (< 200 мг/дл) 5,2 – 6,1 ммоль/л (200 – 239 мг/дл) ≥ 6,2 ммоль/л (≥ 240 мг/дл) Нормальный уровень Погранично высокий уровень Высокий уровень ЛПНП < 2,6 ммоль/л (<100 мг/дл) 2,6 – 3,3 ммоль/л (100 – 129 мг/дл) 3,4 – 4,0 ммоль/л (130 – 159 мг/дл) 4,1 – 4,8 ммоль/л (160 – 189 мг/дл) ≥ 4,9 ммоль/л (≥ 190 мг/дл) Оптимальный уровень Выше оптимального Погранично высокий уровень Высокий уровень Очень высокий уровень ЛПВП < 1,0 ммоль/л (< 40 мг/дл для мужчин, < 50 мг/дл для женщин)

Типы дислипидемии

Дислипидемии классифицируют в зависимости от механизма возникновения, лабораторных проявлений и многих других. Поэтому разработано несколько классификаций дислипидемии. Каждая классификация представляет собой указание типов дислипидемии и причин их возникновения.

• Первичные дислипидемии. Первичные дислипидемии появляются в результате нарушения обмена веществ, не являющего следствием каких-либо заболеваний. Различают первичную моногенную, первичную полигенную, первичную гомозиготную, первичную гетерозиготную дислипидемии. Первичная моногенная дислипидемия является наследственным нарушением обмена липидов, которое связано с нарушением в генах (носителях наследственной информации). Первичная моногенная дислипидемия делится на семейную комбинированную гиперлипидемию, семейную гиперхолестеринемию, семейную гипертриглицеридемию, семейную гиперхиломикронемию и другие. Первичная полигенная дислипидемия появляется в результате наследственных генетических нарушений и влияния внешних факторов (питания, образа жизни и других). Первичная гомозиготная дислипидемия – крайне редкая форма (1 случай на миллион), при которой ребенок получает дефектные гены от обоих родителей. Первичная гетерозиготная дислипидемия характеризуется унаследованием дефектного гена от одного из родителей. Встречается гораздо чаще – 1 случай на 500 человек.
• Вторичные дислипидемии. Вторичные дислипидемии появляются при различных заболеваниях, неправильном образе жизни, при приеме некоторых лекарственных средств. Возникают чаще у населения развитых стран. Нарушение липидного обмена развивается при ожирении, сахарном диабете, хронической почечной недостаточности, циррозе печени, злокачественных новообразованиях, заболеваниях щитовидной железы и многих других патологиях. Прием алкоголя, малоподвижный образ жизни, неправильное питание также приводят к дислипидемии. К лекарственным препаратам, нарушающим обмен жиров, относятся – оральные контрацептивы (таблетированные противозачаточные), бета-блокаторы, тиазидные диуретики (мочегонные средства), кортикостероиды.
• Алиментарные дислипидемии. Алиментарные дислипидемии развиваются при чрезмерном употреблении животных жиров. Различают транзиторные алиментарные и постоянные алиментарные дислипидемии. Транзиторные алиментарные дислипидемии характеризуются временным повышением уровня общего холестерина и липопротеинов низкой плотности после однократного употребления пищи, богатой животными жирами. Развивается липидный дисбаланс на следующие сутки после приема пищи. Постоянные алиментарные дислипидемии характеризуются стойким нарушением липидного обмена при регулярном употреблении жирной пищи.

• изолированную гиперхолестеринемию – повышение уровня холестерина в крови в составе липопротеинов (комплекса белков и жиров);
• комбинированную гиперлипидемию – повышение уровня холестерина и триглицеридов.

• семейная гиперхиломикронемия (повышенный уровень хиломикронов).

• редко - системная красная волчанка (тяжелое заболевание, при котором иммунная система воспринимает собственные клетки организма как чужеродные и начинает их уничтожать).

• семейная гиперхолестеринемия (повышенный уровень холестерина);
• полигенная гиперхолестеринемия.

• гипотиреоз (состояние, характеризующееся длительным недостатком гормонов щитовидной железы).

• Семейная комбинированная гиперхолестеринемия.

• диабет (эндокринное заболевание, связанное с нарушением усвоения глюкозы);
• неврогенная анорексия (постоянное стремление пациента похудеть);
• нефротический синдром (проявляется наличием генерализованных отеков, повышенным содержанием белков в моче, нарушением обмена белков).

• семейная дисбеталипопротеинемия (ремнантная гиперлипидемия).

• гипотиреоз;
• ожирение;
• диабет.

• семейная комбинированная гиперлипидемия (повышенный уровень липидов);
• семейная гипертриглицеридемия (повышенный уровень триглицеридов).

• диабет;
• хронические заболевания почек.

• семейная гиперхиломикронемия;
• семейная гипертриглицеридемия.

• чрезмерное употребление алкоголя;
• прием диуретиков (мочегонных лекарственных средств), оральных контрацептивов (таблетированных противозачаточных).

Причины дислипидемий

Причины, приводящие к нарушению липидного обмена, бывают врожденные и приобретенные.

• причины первичных дислипидемий – наследование от родителей (от одного из родителей или крайне редко от обоих) аномального гена, ответственного за синтез холестерина;
• причины вторичных дислипидемий - повышение уровня холестерина, триглицеридов, липопротеинов, вызванное нарушением обмена жиров при различных заболеваниях (сахарный диабет, гипотиреоз и другие), неправильном образе жизни (малоподвижный образ жизни, курение, прием алкоголя) и приемом некоторых лекарств (бета-блокаторы, иммунодепрессанты, диуретики и другие).
• причины алиментарных дислипидемий – регулярное чрезмерное употребление животных жиров.

• генетическая предрасположенность;
• ожирение;
• заболевания почек;
• гипотиреоз (стойкий недостаток гормонов щитовидной железы);
• аутоиммунные заболевания (заболевания, при которых клетки организма распознаются иммунной системой как чужеродные и уничтожаются) – системная красная волчанка;
• лекарства – эстрогены (таблетированные), тиазидные диуретики, кортикостероиды и другие;
• сахарный диабет 2 типа;
• употребление большого количества простых углеводов в пищу (кондитерские изделия, молоко, сладкие фрукты и овощи).

• гипотиреоз (стойкий недостаток гормонов щитовидной железы);
• беременность;
• нефротический синдром (состояние, при котором наблюдаются генерализованные отеки, снижение уровня белков в крови, повышение уровня белков в моче);
• анорексия (расстройство приема пищи с выраженной потерей веса);
• терапия кортикостероидами и иммуносупрессорами (препаратами, подавляющими иммунитет).

• образ жизни – гиподинамия (малоподвижный образ жизни), чрезмерное употребление алкоголя, курение, употребление жирной пищи, стрессы;
• артериальная гипертензия – стойкое повышение артериального давления;
• сахарный диабет – нарушение усвоения глюкозы с повышением ее уровня в крови более 6 ммоль/л натощак (норма 3,5 – 5,5 ммоль/л);
• абдоминальное ожирение – объем талии более 94 сантиметров для мужчин и более 80 сантиметров для женщин.

• мужской пол;
• возраст – мужчины старше 45 лет;
• отягощенный семейный анамнез – наличие у ближайших родственников случаев раннего атеросклероза, семейных дислипидемий, инфаркта миокарда (гибель участка мышцы сердца из-за нарушения ее кровоснабжения), инсульта (гибель участка мозга из-за нарушения его кровоснабжения) и других.

• артериальное давление (АД) < 140/90 мм.рт.ст., при почечной недостаточности – АД < 125/75 мм.рт.ст.;
• уровень общего холестерина для пациентов с наличием факторов риска < 5 ммоль/л;
• уровень общего холестерина для пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями < 4,5 ммоль/л;
• уровень ХС ЛПНП (холестерина липопротеинов низкой плотности) для пациентов с наличием факторов риска < 3 ммоль/л;
• уровень ХС ЛПНП для пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями < 2,5 ммоль/л;
• уровень ХС ЛПВП мужчины/женщины > 1/1,2 ммоль/л;
• уровень триглицеридов (ТГ) < 1,7 ммоль/л;
• индекс атерогенности (отношение общего холестерина к липопротеинам высокой плотности) < 3;
• индекс массы тела (отношение массы тела в кг к квадрату роста в м) < 25 кг/м 2 ;
• окружность талии мужчины/женщины < 94/80 сантиметров;
• уровень глюкозы натощак < 6 ммоль/л.

Как проявляется дислипидемия?

Дислипидемия является исключительно лабораторным показателем. У пациентов с высоким уровнем холестерина, ЛПНП, триглицеридов не появляются специфические симптомы. Обычно нарушение липидного обмена обнаруживаются случайно при лабораторном обследовании пациентов при рутинном медицинском контроле или диагностике сердечно-сосудистых заболеваний.

Нарушение липидного обмена может проявляться внешними симптомами. Внешние симптомы обычно не доставляют дискомфорт пациенту, поэтому обычно их игнорируют и не обращаются к врачу.

• Ксантомы. Ксантомы представляют собой патологические образования на коже или других тканях, состоящие из скопления фагоцитов (клеток иммунной системы, которые поглощают чужеродные организму частицы), содержащих холестерин и/или триглицериды. Кожные поражения встречаются при всех 5 типах дислипидемий. Ксантомы делят на эруптивные, туберозные, сухожильные, плоские. Эруптивные ксантомы (встречаются при I, III, IV, V типах гиперлипидемий) состоят из мягких желтых папул (плотных узелков красного цвета) небольшого размера с локализацией в области ягодиц и бедер. Туберозные ксантомы (при II, III, IV типах гиперлипидемии) представляют собой крупные опухоли или бляшки с локализацией в области локтей, колен, ягодиц и пальцев. Сухожильные ксантомы (при II, III типах гиперлипидемий) чаще располагаются в области ахиллова сухожилия (пяточного сухожилия) и сухожилия разгибателей пальцев. Плоские ксантомы (при I, II, III типах гиперлипидемий) располагаются в области кожных складок.
• Ксантелазмы (плоские ксантомы век). Ксантелазмы представляют собой слегка возвышающиеся плоские образования желтого цвета в области век. Встречается при гиперлипидемии II и III типа. Ксантелазма чаще располагается на верхнем веке у внутреннего угла глаза. Может быть единичной, множественной или быть одним из проявлений ксантоматоза (множественного поражения кожи ксантомами). Чаще встречается у пожилых людей и особенно у женщин. Появление ксантелазм и ксантом у детей говорит о наследственном гиперхолестеринемическом ксантоматозе. Появление ксантелазмы может говорить о наличии тяжелого атеросклероза и повышенного риска развития инфаркта миокарда.
• Липоидная дуга роговицы. Липоидная дуга роговицы представляет собой круговую инфильтрацию стромы роговицы липидами. В результате отложения жиров роговица теряет свойственный ей блеск, а на периферии роговицы образуется кольцо белого или желтоватого цвета. Также наблюдается сужение зрачков, возможна деформация их формы. Диагностика липоидной дуги не составляет труда. Ее проводит врач-офтальмолог при помощи специальных аппаратов.

Возможно хирургическое лечение ксантоматоза по косметическим показаниям. Для этого применяют иссечение скальпелем или лазером, электрокоагуляцию (прижигание электрическим током), криовоздействие (воздействие низкими разрушающими температурами) и радиоволновой метод (разрушение и иссечение тканей под воздействием радиоволн). Хирургическое лечение проводят под местным обезболиванием в амбулаторных условиях. После процедуры накладывают повязку, и пациент уходит домой. Заживление происходит в течение 1 – 1,5 недель.

Дислипидемии опасны осложнениями. Нарушение обмена жиров приводит к развитию атеросклероза, которое является причиной многих сердечно-сосудистых заболеваний и смертности.

Нарушение обмена липидов приводит к повышению в крови общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП – «плохого» холестерина), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Дислипидемия не имеет никаких клинических симптомов, за исключением ксантоматоза. В основном гиперлипидемии не доставляют пациенту дискомфорт. Основную опасность представляют осложнения и последствия нарушения обмена жиров.

Основным опасным осложнением дислипидемии является атеросклероз. Атеросклероз – это хроническое заболевание, характеризующееся отложением холестерина и других жиров на стенке сосуда, в результате чего сосуды уплотняются и теряют эластичность. Чаще атеросклерозом болеют люди среднего и пожилого возраста. Также атеросклеротические изменения могут встречаться и у детей с наследственными дислипидемиями.

• Атеросклероз аорты (самого крупного кровеносного сосуда, несущего кровь от сердца к внутренним органам). Атеросклеротическое поражение аорты приводит к стойкому повышению артериального давления, к недостаточности аортального клапана (невозможности препятствовать обратному току крови из аорты в сердце), нарушению кровообращения мозга и других органов.
• Атеросклероз сосудов сердца. Сужение просвета сосудов сердца и нарушение его кровообращения приводит к ишемической болезни сердца (ИБС). Ишемическая болезнь сердца – это болезнь, развивающаяся при недостаточном поступлении кислорода и питательных веществ к сердечной мышце. Основными проявлениями являются стенокардия (заболевание, проявляющееся болями в центре грудной клетки), инфаркт миокарда (омертвение участка мышечного слоя сердца), аритмии сердца (нарушение нормального ритма сердца), внезапная сердечная смерть.
• Атеросклероз сосудов мозга. Нарушение кровообращения мозга приводит к снижению умственной деятельности. При полном закрытии сосуда атеросклеротической бляшкой нарушается кровообращение участка мозга с последующей гибелью тканей мозга в данном участке. Данная патология называется ишемическим инсультом и является крайне опасной. Осложнениями могут быть паралич (полное отсутствие произвольных движений в конечностях), нарушение речи, отек мозга, кома. Часто ишемический инсульт приводит к гибели пациента.
• Атеросклероз сосудов кишечника. Сужение просвета сосудов и нарушение кровоснабжения кишечника приводит к инфаркту кишечника (гибели его участка из-за недостаточного поступления кислорода к тканям).
• Атеросклероз почечных сосудов. Характеризуется нарушением кровоснабжения почки. Осложнениями являются инфаркт почки, стойкое повышение артериального давления и другие.
• Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Нарушение кровообращения нижних конечностей характеризуется появлением перемежающейся хромоты, характеризующейся появлением болей в ногах во время ходьбы и хромотой.

• Острые осложнения. Возникают внезапно вследствие отрыва тромба от его первоначального места прикрепления. Оторвавшийся тромб (эмбол) мигрирует по организму с током крови и может вызвать закупорку любого сосуда. Последствием тромбоэмболии (закупорки просвета сосуда оторвавшимся тромбом) может стать инфаркт миокарда (гибель участка мышечного слоя сердца), инсульт (гибель участка мозга из-за нарушения его кровоснабжения) и другие осложнения, которые могут привести к гибели пациента.
• Хронические осложнения. Атеросклероз – медленно прогрессирующее заболевание сосудов. При сужении просвета сосуда возникает хроническая ишемия (недостаточное поступление кислорода и питательных веществ из-за снижения кровотока) органа, который он питает.

Для оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности в течение 10 лет были разработаны специальные формулы и шкалы. При дислипидемии под сердечно - сосудистым риском подразумевают вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний на фоне атеросклероза в течение определенного периода.

Все пациенты классифицируются по уровню риска согласно совокупности факторов риска и сопутствующим патологиям. Эти шкалы помогают врачам оценить прогноз жизни пациента. Также для каждого уровня риска были разработаны рекомендации по обследованию, лечению и мониторингу (наблюдению) пациента. Наиболее известны Фрамингемская шкала оценки риска, шкала SCORE (Системная оценка коронарного риска), ASSIGN (Шотландская модель оценки риска) и другие. Наиболее часто используемая и рекомендуемая Европейским обществом кардиологов – шкала SCORE.

Шкала SCORE помогает оценить 10 – летний риск развития смертельных случаев от сердечно-сосудистых заболеваний, вызванных атеросклеротическим поражением сосудов. Шкала представляет собой таблицы с факторами риска. Для расчета суммарного риска учитываются 2 немодифицируемых фактора (пол, возраст) и 3 модифицируемых (курение, артериальная гипертензия, уровень холестерина в крови).

• Очень высокий риск (риск SCORE ≥ 10%). К данной группе риска относятся пациенты с сахарным диабетом 2 типа, перенесенным инфарктом миокарда, инсультом, с хроническим заболеванием почек, ожирением и другими тяжелыми патологиями. У таких пациентов определяется высокий уровень холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).
• Высокий риск (риск SCORE ≥ 5% и < 10%). К группе с высоким риском относятся пациенты с наследственной гиперлипидемией, с артериальной гипертензией (повышенным артериальным давлением) и другими патологиями.
• Умеренный риск (риск SCORE ≥ 1% и < 5%). К данной категории пациентов с умеренным риском относится большинство людей среднего возраста. Риск повышается при наличии преждевременного заболевания коронарных артерий (кровоснабжающих сердце), ожирения, повышения уровня холестерина и липопротеинов низкой плотности и других.
• Низкий риск (риск SCORE < 1%). Пациентам с низким риском рекомендуют изменение образа жизни, питания, регулярный медицинский контроль для избегания риска развития серьезных осложнений.

Также для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний используют расчет индекса (коэффициента) атерогенности. Для расчета используется специальная формула и показатели липидограммы (уровень холестерина, липопротеинов низкой плотности, липопротеинов высокой плотности).

Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывается по формуле – КА = (ОХ – ХСЛПВП) / ХСЛПВП.

Можно применить и другую формулу – КА = (ХСЛПНП + ХСЛПОНП) / ХСЛПВП.

С учетом уровня триглицеридов используют формулу – КА = (ХСЛПНП + ТГ / 2,2) / ХСЛПВП.

• 2 – 3 (без единиц измерения) – показатель нормы;
• 3 – 4 – указывает на умеренный риск развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, который можно предотвратить при помощи диеты и модификации образа жизни;
• выше 4 – указывает на высокий риск развития атеросклероза сосудов и сердечно-сосудистых заболеваний, при котором необходимо лечение гиполипидемическими препаратами.

Прогноз жизни при дислипидемии индивидуален для каждого пациента. Он зависит от многих факторов и действий пациента.

• возраст;
• сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение);
• уровень липидов в крови;
• атеросклероз сосудов (локализация, распространенность, скорость развития атеросклеротических изменений);
• этиология дислипидемии (наследственная, приобретенная);
• ранняя или поздняя диагностика;
• своевременно начатое и правильно подобранное лечение;
• сердечно-сосудистый риск (по шкале SCORE);
• наличие осложнений дислипидемии (атеросклероз);
• образ жизни пациента, питание, физические нагрузки;
• соблюдение пациентом всех рекомендаций врача;
• периодический медицинский контроль с исследованием липидограммы (лабораторного исследования уровня липидов).

Если дислипидемия была диагностирована уже при наличии осложнений (атеросклероз), то следует немедленно начать лечение гиполипидемическими препаратами (снижающими уровень липидов в крови). Прогноз жизни у таких пациентов благоприятный, если пациент хорошо реагирует на лечение и врачу удалось добиться целевых уровней липидов в крови. В таком случае риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности значительно снижается. Пациент должен строго следовать указаниям врача и проходить медицинский контроль.

При значительном повышении уровня липидов в крови, тяжелых сопутствующих заболеваниях (хроническая болезнь почек, сахарный диабет), при осложнениях атеросклероза (перенесенный инфаркт миокарда, инсульт) прогноз жизни пациента неутешительный. Несмотря на гиполипидемическую терапию, изменение образа жизни и даже на достижение целевых уровней липидов в крови патологические изменения в организме и их последствия уже необратимы. Такие пациенты находятся в группе очень высокого риска с высокой смертностью.

Дислипидемия – это небезобидное повышение уровня липидов в крови. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает первое место по всему миру. Поэтому на участковых врачах, кардиологах, терапевтах и других специалистах лежит большая ответственность за своевременную диагностику гиперлипидемий, профилактику развития заболеваний сердца и сосудов и снижения процента смертности от данных заболеваний.

Диагностика дислипидемии

Дислипидемии являются исключительно лабораторным показателем. Обычно нарушение обмена жиров не имеет клинических симптомов. Чаще дислипидемии диагностируют случайно при плановом медицинском осмотре или при диагностике других заболеваний. На возникновение гиперлипидемий влияет множество факторов, поэтому следует тщательно проанализировать все жалобы, особенности образа жизни, наследственность пациента и другие.

• пациентам с сахарным диабетом 2 типа (появляется преимущественно во взрослом и пожилом возрасте);
• курящим пациентам;
• пациентам, страдающим ожирением;
• пациентам с отягощенной наследственностью (со случаями сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников);
• пациентам с повышенным артериальным давлением (выше 140/80 мм. рт.ст.);
• пациентам с инструментально подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями (УЗИ сердца, ЭКГ).

В первую очередь, врач детально соберет анамнез пациента.

• анамнез жалоб и настоящего заболевания – что беспокоит пациента на данный момент, когда появились ксантомы (плотные узелки из холестерина над поверхностью сухожилий), ксантелазмы (отложения холестериновых узелков под кожей век), липоидная дуга роговицы (отложение холестерина по краям роговицы глаза);
• анамнез жизни – какие сопутствующие заболевания имеются у пациента (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы), какие заболевания он перенес (инфаркт миокарда, инсульт и другие), какой образ жизни ведет, какую пищу предпочитает, вредные привычки (курение, алкоголь, малоподвижный образ жизни);
• семейный анамнез – какие заболевания были у ближайших родственников пациента – инфаркт миокарда, инсульт, атеросклероз и другие патологии.

• биохимический анализ крови – определяют уровень сахара в крови, уровень белков, креатинина (продукта распада белков) для выявления сопутствующих патологий;
• общий анализ крови и мочи – выявляет воспалительные процессы и сопутствующие патологии;
• иммунологический анализ крови – определяют содержание антител (белков, вырабатываемых организмом против чужеродных веществ или собственных пораженных клеток) к цитомегаловирусу и хламидиям (микроорганизмам, которые возможно приводят к развитию атеросклероза), а также уровень С-реактивного белка, который является индикатором воспалительных процессов в организме;
• генетический анализ – выявление дефектных генов, ответственных за развитие наследственных дислипидемий.

Специфическим лабораторным анализом, выявляющим липидный дисбаланс, является липидограмма – анализ уровня липидов в крови. Для получения достоверных результатов пациент должен строго соблюдать рекомендации врача перед проведением исследования. Неправильное питание, употребление алкоголя, курение, воспалительные процессы, инфекционные заболевания способны изменить уровень липидов в крови.

• соблюдение пациентом строгой диеты в течение 2 – 3 недель;
• определение концентрации триглицеридов проводится строго натощак (после 12 – 14 – часового ночного голодания), что не относится к определению уровня холестерина;
• проведение анализа спустя 3 месяца после перенесенных тяжелых заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда) или обширных хирургических вмешательств;
• проведение исследования спустя 2 – 3 недели после перенесенных заболеваний средней тяжести;
• проведение анализа при условии, что пациент отдохнувший, а перед проведением процедуры необходимо посидеть 10 – 15 минут;
• наложение жгута перед взятием крови не должно превышать 1 минуты, при возможности избежать наложения жгута.

• уровень общего холестерина в сыворотке/плазме крови (холестерина, входящего в состав ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП);
• концентрацию холестерина ЛПВП в сыворотке/плазме;
• содержание триглицеридов в сыворотке/плазме (входящих в состав ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП). Особенно высокий уровень триглицеридов наблюдается у пациентов с сахарным диабетом.

• гиперлипидемия – повышенная концентрация липидов в крови (холестерин > 5,0 ммоль/л и/или триглицеридов > 1,8 ммоль/л);
• гиперхолестеринемия – повышение уровня общего холестерина в крови (> 5,0 ммоль/л);
• гипертриглицеридемия – повышенная концентрация триглицеридов в крови (> 1,8 ммоль/л).

Лечение дислипидемии, коррекция липидного обмена для каждого вида дислипидемии

После диагностирования нарушения обмена липидов необходимо своевременно начать лечение для предупреждения развития осложнений.

• немедикаментозное лечение;
• медикаментозное лечение;
• экстракорпоральные (вне тела) методы лечения;
• методы генной инженерии.

Немедикаментозное лечение заключается в полном изменении образа жизни, отказе от вредных привычек (курения, избыточного употребления алкоголя), диетотерапии. При обнаружении у пациента дислипидемии сначала ему порекомендуют пересмотреть свой образ жизни, соблюдать диету, заниматься физическими упражнениями. Немедикаментозное лечение назначают пациентам с низким, умеренным и даже с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском в зависимости от уровня холестерина в крови. Если значения липидов в крови снижаются, то продолжают немедикаментозное лечение. Если диета, физическая активность не влияют на уровень липидов, то назначают гиполипидемические средства (снижающие уровень липидов в крови).

• употребление здоровой пищи с учетом энергетических потребностей организма для избегания развития ожирения;
• употребление в пищу фруктов, овощей, бобовых, орехов, рыбы, каш из цельного зерна в достаточном количестве;
• замена насыщенных жиров (мясо, яйца, шоколад, сливочное масло) на мононенасыщенные жиры (миндаль, арахис, авокадо, подсолнечное, оливковое, ореховое масла) и полиненасыщенные жиры (лосось, грецкие орехи, соевое и кукурузное масло, лен, семена кунжута);
• ограничение употребления поваренной соли до 5 грамм в день;
• снижение употребления алкоголя до 10 – 20 граммов в день для женщин и 20 – 30 грамм в день для мужчин;
• физические нагрузки минимум 30 минут ежедневно;
• отказ от курения.

Образ жизни и снижение уровня общего холестерина (ОХ) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС – ЛПНП) Выраженность эффекта Снижение употребления насыщенных жиров (яйца, кокосовое масло, шоколад, молочные продукты) в пищу +++ Снижение употребления транс-жиров (маргарин, обжариваемые продукты) в пищу +++ Увеличение в рационе продуктов, богатых пищевыми волокнами ++ Уменьшение количества холестерина в потребляемой пище ++ Употребление продуктов, богатых фитостеролами (подсолнечное масло, гречневая каша, семена кунжута, кукурузное масло, миндаль, соевые бобы) +++ Снижение массы тела + Регулярные физические нагрузки + Образ жизни и снижение уровня триглицеридов (ТГ) Снижение массы тела +++ Снижение употребления алкоголя +++ Ограничение употребления в пищу моносахаридов и дисахаридов (мед, сладкие фрукты и овощи – дыня, помидоры, виноград, бананы, черешня, свекла и другие) +++ Регулярные физические нагрузки ++ Использование добавок с n-3 полиненасыщенными жирами (витрум кардио омега-3) ++ Снижение количества углеводов (хлебобулочные изделия, конфеты, шоколад, сухофрукты) в употребляемой пище ++ Образ жизни и повышение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС – ЛПВП) Ограничение потребления транс-жиров с пищей (фаст-фуд, майонез, полуфабрикаты) +++ Регулярная физическая активность +++ Снижение массы тела ++ Уменьшение употребления алкоголя ++ Уменьшение употребления углеводов с пищей и их замена на ненасыщенные жиры (рыба, орехи, растительные масла) ++ Употребление продуктов, богатых пищевыми волокнами (клетчатка) – морковь, овес, отруби, яблоки + * +++ - очень эффективно ++ - эффективно + - менее эффективно

Основное внимание следует уделить снижению уровня общего холестерина и липопротеинов низкой плотности, так как именно эти липиды являются атерогенными, то есть способствующими развитию атеросклероза и тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Назначается медикаментозное лечение после тщательного обследования пациента и определения его группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Так как повышение уровня холестерина и липопротеинов низкой плотности играют основную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, то гиполипидемическая (снижающая уровень липидов в крови) терапия направлена именно эти липиды.

После общего обследования пациента и исследования его липидограммы врач определяет дальнейшую тактику лечения. В некоторых случаях назначается немедикаментозное лечение (модификация образа жизни, питания), в других необходимо медикаментозное лечение гиполипидемическими препаратами с тщательным мониторингом (наблюдением) пациента. При выборе тактики лечения учитывается уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и группа риска пациента.

Группа препаратов Название препаратов Механизм действия Дозы Показания Противопоказания Статины симвастатин (вазилип, симвакард, симло) Угнетают фермент, отвечающий за образование холестерина. Понижают уровень ТГ, ЛПНП, ЛПОНП, повышают уровень ЛПВП. Внутрь от 10 до 80 миллиграмм 1 раз/сут. Подбор дозы проводят с интервалом в 4 недели. - первичная гиперхолестеринемия (тип IIa и IIb) при неэффективности диетотерапии, физической нагрузки;

- комбинированная гиперхолестеринемия и триглицеридемия;

- женщины детородного возраста, не использующие контрацепцию;

- повышенная чувствительность к препарату;

- применение одновременно с фибратами;

- беременность и кормление грудью;

- дети и подростки до 18 лет;

- поражение желчевыводящих путей – билиарный цирроз печени, обструкция желчевыводящих путей;