Оценка качества оперативного доступа при видеоторакоскопических ограниченных резекциях легких

1 Оценка качества оперативного доступа при видеоторакоскопических ограниченных резекциях легких И.Я. МОТУС 1 3, А.В. БАЖЕНОВ 1, А.В. НЕРЕТИН 1, 3 Evaluation of surgical approach in videothoracoscopic limited pulmonary resection I.YA. MOTUS, A.V. BAZHENOV, A.V. NERETIN 1 ФГБУ Уральский НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России; 2 кафедра хирургии ФПК и ПП Уральской Государственной медицинской академии; 3 ГБУЗ СО Противотуберкулезный диспансер, Екатеринбург Введение в широкую хирургическую практику миниинвазивных операций (лапароскопических, торакоскопических, эндоскопических), а также непрерывное совершенствование эндоскопического инструментария позволили существенно уменьшить отрицательные последствия хирургического вмешательства на организм пациента, значительно уменьшая операционную травму, послеоперационный болевой синдром, снижая частоту развития послеоперационных осложнений, уменьшая сроки реабилитации пациентов и внутрибольничные затраты. Однако вопросы установки эндоскопических портов с целью создания наилучших условий оперирования у специалистов однозначных ответов не имеют. Каждый руководствуется своим опытом и своими представлениями об «удобности» хирургического вмешательства. Мы предприняли попытку определить оптимальные точки расстановки торакопортов в соответствии с определенными критериями оперативного доступа, к которым относятся ось операционного действия, глубина раны, угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, зона доступности, эндохирургический угол операционного действия и «рабочая пирамида» (данные критерии могут быть измерены при помощи различных средств измерения), а результаты могут быть успешно использованы для лечения пациентов и для поиска оптимальных доступов. Нами выполнено топографоанатомическое исследование, в котором, основываясь на приведенных выше критериях, мы определили оптимальные точки расстановки торакопортов для выполнения 3 портовых видеоторакоскопических вмешательств на верхней доли легких. Оптимальной признана следующая расстановка торакопортов: третье и пятое межреберья по передней подмышечной линии и шестое межреберье по задней подмышечной линии. Ключевые слова: краевые резекции легких, видеоторакоскопические операции, видео-ассистированная торакально-хирургические вмешательства (ВАТХ), критерии оперативного доступа, рабочая пирамида. Introduction of miniinvasive surgeries (laparoscopic, thoracoscopic, endoscopic) to broad surgical practice as well as ongoing development of endoscopic instrumentation gave the possibility to significantly reduce negative outcomes of the surgical procedure, surgical trauma, postoperative pain syndrome, rate of complications, time of rehabilitation and hospital costs. However opinions of trocar placement to create better conditions for operation are still kept open. Every surgeon is guided by one s own experience and concepts of comfort of the surgical procedure. We attempted to find out optimal points for thoracoports insertion in accordance with certain criteria of surgical approach which include axis of operation, depth of the wound, angle of operation, area of availability, endosurgical angle of operation and working pyramid (these criteria can be estimated by different measurement means). Results obtained may be successfully applied in treatment of patients and for optimizing surgical approaches. We accomplished topographo-anatomic research due to which we ascertained optimal trocar placement in threeport videothoracoscopic upper lobe pulmonary resection. Effective trocar placement is: 3rd and 5th intercostal space along the anterior axillary line and 6th intercostal space along the posterior axillary line. Key words: wedge pulmonary resection, videothoracoscopic surgeries, video-assisted thoracic surgeries, criteria for surgical approach, working pyramid. Критерии оценки качества оперативного доступа, сформулированные в классической монографии А.Ю. Созон-Ярошевича [1], дали возможность объективно оценивать и совершенствовать оперативные доступы во всех разделах оперативной хирургии и во многом определили ее развитие. Широкое внедрение в хирургическую практику миниинвазивных эндоскопических и эндоскопически-ассистированных методов оперирования дало новый импульс развитию науки о доступах, поскольку возникла необходимость в объективной оценке доступов, применяемых в этом новом направлении в хирургии, для чего потребовалось пересмотреть классические и разработать новые критерии. В настоящей работе мы поставили цель обосновать оптимальные оперативные доступы для миниинвазивных хирургических вмешательств при ограниченных формах туберкулеза легких (ОФТЛ) и спонтанном пневмотораксе (СП), поскольку ограниченные резекции легких являются наиболее рас- Коллектив авторов, ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 3,

2 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ пространенным видом операций при данной патологии. Кроме того, именно эти заболевания явились объектом миниинвазивной резекционной хирургии с момента ее появления в клиниках легочной хирургии Уральского НИИ фтизиопульмонологии и Областного пульмонологического центра. Материал и методы В данной работе мы рассматриваем два варианта миниинвазивных операций: видеоторакоскопические операции, при которых совмещенный с видеокамерой торакоскоп и инструменты вводят в плевральную полость через специальные торакопорты, и видеосопровождаемые операции, которые включают торакоскопию и манипуляции, выполняемые через мини-доступ (ВАТХ). При СП мы выполняли резекцию буллезного участка легкого и создавали условия для ограниченного плевродеза путем «марочного» иссечения париетальной плевры либо диатермокоагуляции ее на протяжении первого третьего межреберий. При ОФТЛ видеоторакоскопические резекции выполняли при размерах образования не более 3 см, субплевральном расположении, в отсутствие очагов перифокального обсеменения. При размерах процесса более 3 см, наличии очагов обсеменения, локализованных в пределах сегмента, прибегали к видеоассистированной резекции. Для объективной оценки качества хирургического доступа мы пользовались критериями, изложенными в классической работе А.Ю. Созон-Ярошевича [1] и относящимися к традиционным оперативным доступам (ось операционного действия, глубина раны, угол операционного действия УОД, угол наклонения оси операционного действия, зона доступности) в той мере, насколько они применимы к миниинвазивным доступам. Кроме того, мы применяли предложенные позднее критерии оценки миниинвазивных доступов: эндохирургический угол операционного действия (ЭХУОД) [2] и рабочая пирамида [3]. С целью выбора наиболее удобных мест установки торакопортов и создания оптимальных условий для манипуляций в грудной полости нами выполнено топографоанатомическое исследование на 30 нефиксированных трупах. Для выбора оптимальных параметров торакопорты формировали в разных точках в промежутке между большой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины по краям вышеозначенных мышц по передней и задней подмышечным линиям. Каждая расстановка включала 3 точки в четвертом седьмом межреберьях по задней подмышечной линии и третьем шестом межреберьях по передней подмышечной линии. Замеряли ЭХУОД для каждого из манипуляторов, УОД для 2 соседних манипуляторов, длину манипулятора в плевральной полости (глубину раны), угол наклонения оси операционного действия, размеры основания рабочей пирамиды. Поскольку объекты хирургического вмешательства при рассматриваемой патологии располагаются, как правило, в верхних отделах плевральной полости (купол, верхняя доля), то и замеры производили применительно к этим отделам. Замеры углов выполняли при помощи транспортира в 2 плоскостях: в плоскости межреберья (крайние отклонения) и в плоскости, перпендикулярной плоскости межреберья. Нормостеническому конституциональному типу соответствовал 21 труп, астеническому 7, гиперстеническому 2. Результаты и обсуждение В результате топографоанатомического исследования оптимальной признана следующая расстановка торакопортов: третье и пятое межреберья по передней подмышечной линии и шестое межреберье по задней подмышечной линии. При этом средние размеры треугольника, являющегося основанием рабочей пирамиды, оказались равными 7,96 10 и 16 7,04 см. Углы граней рабочих пирамид, которые соответствуют понятию УОД, были следующими: (купол плевральной полости) и (мобилизованная верхняя доля легкого. ЭХУОД, которые характеризуют объем движений каждого манипулятора в выбранной точке хирургического вмешательства, были равны соответственно и Значения основных параметров рабочей пирамиды, УОД и ЭХУОД для манипуляций на париетальной плевре на уровне первого третьего межреберий оказались в интервале значений углов для купола плевральной полости и верхней доли. Что касается зоны доступности, то в нее входили все объекты, подлежащие хирургическим манипуляциям. Данные параметры оперативных доступов в обоих вариантах (видеоторакоскопия ВТС, и видео-ассистированные торакально-хирургические вмешательства ВАТХ) позволили обеспечить оптимальные условия для требуемых хирургических манипуляций. Рабочие пирамиды при данном расположении торакопортов располагались удобно по отношению к основным объектам операции: купол плевральной полости (пневмолиз, гемостаз), париетальная плевра на уровне первого третьего межреберий (пневмолиз, коагуляционный плевродез) и верхняя доля легкого (атипичная резекция) (см. рисунок). Классические критерии оценки качества оперативных доступов по А.Ю. Созон-Ярошевичу лишь в известной степени применимы к миниинвазивной хирургии, основанной на видеоэндоскопии. Нам это представляется следующим образом. Ось операционного действия. В традиционной (открытой) хирургии это линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее удаленной точкой операционной раны или наиболее важным объектом вме- 12 ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 3, 2013

3 Схематическое изображение грудной клетки и плевральной полости с некоторыми характеристиками операционного доступа. А, В, С точки расстановки торакопортов; О произвольная точка в куполе плевральной полости; ВОА, ВОС, АОС углы операционного действия; ВО, СО, АО глубина раны для каждого порта; ОАВС рабочая пирамида. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 3,

4 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ шательства. С применением видеокамеры и торакоскопа следует говорить об «оси торакоскопа». Глубина раны расстояние от поверхности кожной раны до объекта оперативного вмешательства. Оптика позволяет максимально приблизить и увеличить изображение объекта операции, что в традиционной хирургии невозможно. Следовательно, в эндоскопической хирургии отрицательное значение этого фактора практически нивелируется. Угол операционного действия. Угол, который образуется между двумя манипуляторами в точке хирургического вмешательства. Угол наклонения оси (осей) операционного действия. Угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной раны. Значение его в том, что им определяется угол зрения, под которым хирург вынужден рассматривать объект операции. Наилучшие условия создаются в случае, если угол равен 90. При уменьшении этого угла менее 25 оперировать практически невозможно. С применением «торцевой», «боковой», «гибкой» оптики значимость этого критерия для процесса выполнения операции стремится к минимуму. Зона доступности. Понятие появляется в случае, если кожный разрез и раневая апертура оказываются меньше площади дна раны. При миниинвазивных операциях в плевральной полости зона доступности будет представлять собой колбу с широким основанием (см. рисунок), вне зависимости от того, видеоторакоскопическое или видеоассистированное вмешательство выполняется. С помощью миниинвазиных технологий, основанных на видеоторакоскопии, уже в течение многих лет выполняются всевозможные вмешательства от диагностических до обширных резекционных [4 6]. Оперативные доступы при этом хирурги выбирали исходя из задач и опыта клиник, имевшегося в наличии инструментария и пр. Принципиальная особенность миниинвазивных видеоэндоскопических доступов состоит в возможности введения манипуляторов (инструментов) в нескольких точках, создавая таким образом рабочую пирамиду условный многогранник, основание которого треугольник (многоугольник), образован точками введения торакопортов, а остальные грани треугольники, имеют общую вершину цель хирургического вмешательства [3]. Кроме того, манипулирование несколькими инструментами, расположенными в «пирамиде», применение оптики с «косым» углом зрения значительно расширило зону доступности и создало принципиально новые возможности миниинвазивной хирургии в целом. Этим объясняется сложность адаптации классических критериев А.Ю. Созон-Ярошевича к данному направлению в хирургии. Отсюда вполне понятно появление новых критериев оценки качества эндоскопических и эндоскопически-ассистированных доступов. Приведем лишь некоторые из них: оптическая ось эндоскопа, ось операционного действия инструмента [7]; эндохирургический угол операционного действия [2]; оси инструментов, угол между осями инструментов, угол наклона оси инструмента к плоскости операции [8]; угол хирургического подхода [5]; инструментальный вектор, инструментальная плоскость [9]; свобода маневра в ране возможность перемещения инструментов в операционной полости и вне ее [7, 10]. Многие из перечисленных критериев в сущности дублируют друг друга. Между тем назрела необходимость перехода от эмпиризма к объективной оценке оперативных доступов, применяемых в миниинвазивной торакальной хирургии. Тому есть две причины: создать оптимальные условия для оперирования, чтобы полноценно и безопасно выполнить задачи вмешательства, а также способствовать распространению и внедрению в практику хирургических методик, прошедших надлежащую топографоанатомическую и клиническую проработку. Применявшиеся в нашей клинике миниинвазивные операции, основанные на видеоторакоскопии, в большинстве случаев видеоассистированные резекции с использованием сшивающих аппаратов УО-40 и УО-60, вводимых в плевральную полость через минидоступ [6]. Последнее обстоятельство диктовалось наличием соответствующего инструментария, а расстановка торакопортов, формирование минидоступа осуществлялось эмпирическим путем. Последующая хирургическая практика, тем не менее, доказала жизнеспособность этих операций, и с 1998 по 2008 г. выполнено 287 операций при СП и 171 при ОФТЛ (первая серия наблюдений). По завершении топографоанатомических исследований и оптимизации параметров хирургических доступов при ОФТЛ выполнено 62 операции, из них ВАТХ 26 (41,9%), ВТС 36 (58,1%). При СП проведено соответственно 59 операций: 50 (84,7%) и 9 (15,3%) вторая серия наблюдений. Отсутствие конверсий в стандартную торакотомию во второй серии операций по сравнению с 8,9% конверсий в первой серии свидетельствует об оптимальном выборе хирургических доступов. Заключение Миниинвазивные хирургические вмешательства, безусловно, весьма перспективны в лечении ОФТЛ и СП. Однако для эффективного и безопасного выполнения таких операций требуется точное соблюдение целого ряда правил и принципов, принятых в миниинвазивной хирургии. Данная работа явилась попыткой выбора оптимальных хирургических доступов и оценки их качества с помощью объективных критериев. 14 ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 3, 2013

5 ЛИТЕРАТУРА 1. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. Медгиз Прудков М.И. Основы минимально-инвазивной хирургии. Екатеринбург Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О., Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия. М: Медицина Гиллер Д.Б., Токаев К.В., Багиров М.А. и др. Непосредственные результаты видеоторакоскопических и видеоассистентторакоскопических резекций легких и пневмонэктомий у больных туберкулезом легких. Пробл туб и бол легких 2006; 8: Ламден Д.К. Особенности эндовидеохирургического подхода к средне- и верхнегрудным отделам грудного протока при различных вариантах расположения органов средостения. Эндоскоп хир 2006; 5: Мотус И.Я., Неретин А.В. Вариант хирургического эндоскопического вмешательства при спонтанном пневмотораксе. Грудная и сердечно-сосуд хир 1999; 5: Бондарев А.А. Критерии оценки оперативных доступов в эндохирургии. Эндоскоп хир 2003; 4: Богоявленская Т.А. Топографоанатомическое обоснование видеоторакоскопического доступа к легким и органам средостения: Автореф. дис. канд. мед. наук. М Тарасов А.Н. Теоретические основы и техника выполнения лапароскопического доступа: учеб. пос. Челябинск: [больничное издательство] Борисов А.Е. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. СПб ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 3,