Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Медико-демографические проблемы формирования здоровья детского населения
Автореферат диссертации по медицине на тему Медико-демографические проблемы формирования здоровья детского населения
ЕРМОЛАЕВ ДМИТРИЙ ОЛЕГОВИЧ
МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ
14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Диссертация выполнена в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» МЗ и СР РФ и ГОУВПО «Астраханская государственная медицинская академия» МЗ и СР РФ.
доктор медицинских наук, профессор Сердюков Анатолий Гаврилович доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславович
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич
доктор медицинских наук, профессор Эрман Михаил Владимирович
Ведущая организация: ГУ Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН
Защита состоится часов на
заседании Диссертационного Совета Д 208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ и СР РФ (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» МЗ и СР РФ.
Ученый секретарь Диссертационного Совета д.м.н. профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Состояние здоровья детей является важнейшим критерием оценки благополучия общества, фактором национальной безопасности страны. Низкие показатели рождаемости, относительно высокая младенческая и детская смертность, рост распространенности хронических болезней и инвалидности у детей негативно влияют на развитие общества и при затянувшихся социально - экономических преобразованиях в стране могут привести к резкому уменьшению количества здоровых детей в последующих поколениях.
В режиме депопуляции живут многие развитые государства, однако, естественная убыль населения в России происходит под двойным "давлением": уникально низкой рождаемости (коэффициент суммарной рождаемости составляет 1,17) и катастрофически высокой смертности, в связи с этим российские параметры депопуляции оказываются в десятки раз больше. По данным Госкомстата, уровень рождаемости в Российской Федерации снизился с 13,4%о в 1990 г. до 8,7%о в 2000 г. Общая смертность в 1990 г. составляла 11,2%о, в 2000 г. повысилась до 15,3%о. Падение рождаемости в 90-е годы обусловило существенный демографический "провал", который еще долго будет сказываться на воспроизводстве населения.
Результатом сложившихся процессов естественного движения населения Российской Федерации явилось значительное снижение числа детей и подростков. По данным Госкомстата, в 1999 г. доли детей подросткового возраста и лиц пенсионного возраста практически сравнялись: 20% и 20,6% соответственно. Если эти тенденции сохранятся, то к 2015 г. численность детей моложе 16 лет достигнет -14,8%, а пенсионеры составят четверть населения страны.
Снижение численности детского населения России сопровождается ухудшением качественных характеристик здоровья молодого поколения (Ю.П.Лисицын, 1995; Ю.П.Пивоваров, 1995; Т.М.Максимова, 1995; О.В.Гринина, 1995; Н.Н.Ваганов, 1996; Н.Г.Веселов, 1996; И.П.Каткова, 1997; В.О.Щепин, 1997; В.С.Лучкевич, 1997; Г.И.Сидоренко, 1997; Р.К.Игнатьева, 1997; ВАМиняев, Н.И.Вишняков, 2002, О.П.Щепин, 2003; В.А.Медик, В.К.Юрьев, 2003). Переход здравоохранения к бюджетно-страховой системе и отсутствие учета региональных закономерностей формирования здоровья населения породили множество проблем и объективно снизили качество оказания медицинской помощи детям, что привело в итоге к росту показателей заболеваемости практически по всем классам болезней, хронизации патоло-
гии, ведущей к инвалидности детей (М.Я.Студеникин, 1994; Ю.Е.Вельтищев, 1995; ААЕфимова, 1995; О.В.Сивочалов, 1995; Д.И.Зелинская, 1995, 1997, НВ.Полунина, 1997, О.Г.Фролова, 1997; В.К.Овчаров 1997; О.ШЦепин, 1997; Т.М.Макарова, Н.Н.Лебедева, 1998; И.В.Поляков, 1998; Ю.П.Лисицын, 1999; ГАШуляк, 1999;
A.А.Баранов, 1999; Н.Н.Ваганов, 1999; ИАКамаев, М.АЛозднякова, 1999, Л.П.Чичерин, 2000; В.И.Орел, Т.И.Стуколова, 2003).
Резкое ухудшение экономической и социальной ситуации сказалось на демографическом развитии страны настолько отрицательно, что сегодня, как никогда ранее, принципиально важным становится участие здравоохранения в решении проблемы воспроизводства населения через сохранение здоровья молодого поколения. Выявление внутренних резервов здравоохранения в разработке и совершенствовании методов управления, стабилизации важнейших характеристик здоровья, и концентрации усилий как на федеральном, так и региональном уровнях, такой видится первоочередная задача в сложившихся условиях. Особое значение приобретают процессы регионализации здравоохранения, его реформирования применительно к особенностям каждого региона и в рамках общей программы социально-экономического развития страны (И.Н.Денисов, 1995, В.К.Овчаров, 1996; В.О.Щепин, 1997;
B.С.Лучкевич 1997; И.М.Шейман, • 1998; . Т.Б.Дмитриева, 1998; В.Л.Гончаренко, 1999; Ю.ПЛисицын, 1998, 2003; ВАТрешутин, 2000; Г.Брундланд, 2000; В.З.Кучеренко, А.И.Вялков, НН.Денисов, 2000; О.П.Щепин, 2001, 2003; А.И.Вялков, 1999; В.И.Стародубов, 2000, 2003; ВАМедик, 2003; СТХ.Миггау et а1., 1999; JARoss et а1., 2001).
Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы комплексного медико - демографического исследования формирования здоровья детей и необходимость разработки методологических подходов к системному совершенствованию здравоохранения территории, повышению его вклада в экономический потенциал страны на принципах, соответствующих современной стратегии развития отрасли и оптимизации управления на разных уровнях.
На основе комплексного подхода и системного анализа медико-социальных, клинико-анамнестических и организационных проблем формирования здоровья детей, научно обосновать методологические подходы современной организации медицинской помощи детям на разных уровнях региона.
определить современные медико-демографические тенденции по административно-территориальным районам региона и изучить уровень и структуру первичной и общей заболеваемости детского населения;
исследовать динамические и структурные особенности общей и первичной детской инвалидности по обусловившему заболеванию, главному нарушению и ведущему ограничению жизнедеятельности с учетом возраста, пола и места проживания детей-инвалидов;
дать медико-социальную характеристику ребенка-инвалида и его семьи, выявить факторы медико-демографического, наследственно-семейного и социального характера, влияющие на инвалидизацию детского населения Астраханской области, а также изучить потребности семей с детьми-инвалидами в основных видах медицинской и социальной помощи;
провести анализ младенческой смертности и фетоинфантиль-ных потерь с изучением причин по основным периодам;
исследовать показатели динамики и структуры детской смертности по причинам, а также в зависимости от возраста, пола и места жительства, оценить изменение ожидаемой продолжительности предстоящей жизни новорожденного, продолжительности пребывания в трудовом периоде, объемов участия в общественном производстве, возможности реализации репродуктивных функций, а также экономические потери вследствие смертности в детском возрасте;
определить территориальные особенности тенденций и уровней состояния здоровья детского населения с использованием основных показателей (заболеваемость, инвалидность, смертность) и отразить в картограммах очаговости патологии;
на основе изучения проблемы разработать интегральный показатель состояния здоровья детского населения по административно-территориальным районам;
разработать рекомендации медико-социального и организационного характера, направленные на улучшение основных показателей состояния здоровья детей и совершенствование работы системы здравоохранения в области охраны здоровья детского населения.
Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые по материалам Астраханской области исследована динамика и структура первичной и общей заболеваемости детского населения; проведен анализ динамических и структурных особенностей общей и первичной детской инвалидности по обусловившему заболеванию, главному нарушению и
ведущему ограничению жизнедеятельности; дана социально-гигиеническая характеристика ребенка-инвалида и его семьи, выявлены факторы медико-демографического, наследственно-семейного и социального характера, влияющие на инвалидизацию детского населения Астраханской области, а также изучены потребности семей с детьми-инвалидами в основных видах медицинской и социальной помощи; проведен анализ фетоинфантильных потерь с изучением причин по основным периодам; изучены особенности динамики и структуры детской смертности по причинам, возрастным периодам детства и административно - территориальному делению; дана оценка изменению ожидаемой продолжительности предстоящей жизни новорожденного, продолжительности пребывания в трудовом периоде, объемов участия в общественном производстве, возможности реализации репродуктивных функций, а также оценка экономических потерь вследствие основных причин смерти в детском возрасте; определены территориальные особенности тенденций и уровней изучаемых показателей и разработан интегральный показатель состояния здоровья детского населения области, который дает возможность проводить комплексный межрайонный анализ; предложены комплексные методические принципы выявления, анализа, уточнения и управления проблемами формирования здоровья различных контингентов детского населения; разработаны и предложены рекомендации медико-социального и организационного характера, направленные на улучшение основных показателей состояния здоровья детей.
Практическая значимость. Разработаны и апробированы методические подходы к выявлению медико-демографических проблем формирования индивидуальных и популяционных характеристик здоровья детей. Предложена комплексная программа, позволяющая обеспечить выбор оптимальных подходов к выявлению медико-социальных потребностей детей-инвалидов с использованием приемов доказательной медицины. Создан медико-социальный портрет семей, имеющих ребенка-инвалида, дана оценка основных медико-социальных потребностей этих семей и предложены подходы по оптимизации и эффективности медико-социальных мероприятий населению данной категории; изучены факторы медико-демографического, наследственно-семейного и социального характера, влияющие на инвалидизацию детского населения. Представлены результаты оценок изменения ожидаемой продолжительности предстоящей жизни новорожденного, продолжительности пребывания в трудовом периоде, объемов участия в общественном производстве, возможности реализации репродуктивных функций, а также
экономических потерь вследствие основных причин смерти в детском возрасте. Разработаны основные принципы и задачи деятельности лечебно-профилактических учреждений охраны здоровья матерей и детей, обеспечивающие удовлетворение медико-социальных потребностей детского населения при медицинском обслуживании; научно обоснованы цели и задачи деятельности социальных и психологических служб в системе первичной медико-санитарной помощи с учетом медико-социальных потребностей и медицинской активности семей.
Результаты работы использованы при подготовке ряда методических и программно-целевых документов, направленных на совершенствование медицинского обслуживания матерей и детей на региональном, территориальном и учрежденческом уровнях в Астраханской области, республике Карелия, Санкт-Петербурге, что подтверждено соответствующими актами о внедрении.
Материалы исследования использованы при составлении "Плана действий по улучшению положения детей в Астраханской области на 1998-2000 годы", утвержденного Постановлением Главы Администрации Астраханской области №120 от 23.03.98 года, подпрограммы "Здравоохранение" в составе Федеральной целевой программы "Социально-экономическое развитие Астраханской области до 2000 года", при разработке основных мероприятий по реализации подпрограмм "Дети-инвалиды", "Безопасное материнство", "Планирование семьи" в рамках Федеральной целевой программы "Дети России", а также ежегодных планов основных направлений и организационных мероприятий Департамента здравоохранения Администрации Астраханской области, Управления здравоохранения Администрации г. Астрахани.
Материалы и методические разработки исследования использованы в информационно-методических публикациях, в том числе:
- в пособии для врачей «Детская смертность - состояние проблемы и пути снижения (по материалам Астраханской области)» - СПб., 2004 (утверждено МЗ РФ, протокол №3 Ученого Совета МЗ РФ от 6.04.2004 г.);
- в информационном письме «Опыт организации мероприятий по формированию комплексной системы медико-социальной и реабилитационной помощи детям-инвалидам и их семьям» - СПб., 2004 (утверждено МЗ РФ, протокол №2510/10019-04-26 от 19.04.2004);
- в информационном письме «Младенческая смертность - анализ проблемы и пути снижения» - Астрахань, 2004 (утверждено МЗ РФ ЮФО, протокол №153/163 от 5.03.2004);
- в информационном письме «Детская инвалидность - динамика и прогноз» - Астрахань, 2004 (утверждено Департаментом Здравоохранения администрации Астраханской области, протокол №03-16/01/164 от 15.01.2004).
Материалы диссертации изложены в монографии: «Медико-технологические протоколы и экономические стандарты лечения и выхаживания новорожденных детей» (в соавторстве) - Астрахань, 2003.
Научные разработки и решения используются при чтении лекций для студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов, слушателей ФПК и ПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Астраханской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 60 научных работ, в том числе 1 монография.
Основные положения диссертационного исследования представлены на 20 научно-практических конференциях, съездах, симпозиумах, конгрессах, в том числе 15 - с международным участием и всероссийским значением, в виде научных докладов и публикаций тезисов:
I Всероссийский конгресс по детской аллергологии "Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей" (М, 2001); "12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания" (М, 2002); VII Конгресс педиатров России "Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее" (М, 2002); Всероссийская научно-практическая конференция "Комплексная медико-экологическая реабилитация экопатологических состояний" (Пенза, 2002); IV Российский научный форум "Охрана здоровья матери и ребенка-2002" (М, 2002); IV Съезд РАСПМ "Регионализация и совершенствование перинатальной помощи", (М., 2002); IV Всероссийская научно-практическая конференция "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь, 2002); Республиканская юбилейная конференция "Современные проблемы педиатрии и детской хирургии" (Алматы, 2002); IV Российский форум "Мать и дитя" (М, 2002); I Международный конгресс "Практикующий врач" (Сочи, 2002); 68-я итоговая научная сессия КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2002); 79-я итоговая научно-практическая конференция сотрудников АГМА (Астрахань, 2002); 12 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания (М., 2002); Научно-практическая конференция НИИ соц. гиг., экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН "Здоровье населения, политика и технологии раз-
вития здравоохранения" (М., 2003); XXXVIII межрегиональная научно-практическая конференция врачей "Профилактика - основа современного здравоохранения" (Ульяновск, 2003); VIII Конгресс педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии" (М., 2003); II Российский конгресс "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (М, 2003); V Российский форум "Мать и дитя" (М, 2003); II Международный конгресс "Практикующий врач" (Рим, Италия, 2003); IX Конгресс педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (М, 2004). Положения диссертации были обсуждены на VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (2003) и IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (2004).
Личный вклад автора. Автором полностью выполнен аналитический обзор данных отчетной статистики, представляющей информацию о популяционных характеристиках детского населения. В ходе проведения исследования автор лично принимал участие в сборе первичной информации, что составило 80% от всех проанализированных. Подготовил к математической обработке сведения из первичных документов (70% всех проанализированных). Планирование исследования и обобщение полученных результатов выполнено автором на 100%.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Многолетнее комплексное медико-демографическое изучение основных показателей состояния здоровья детского населения в различных возрастно-половых группах позволило выявить региональные закономерности формирования профиля патологии как основы для разработки прогнозов демографических процессов и использования в качестве исходной информации для осуществления эффективной демографической политики в области;
2. Социально-экономическая оценка региональных особенностей смертности как основной компоненты воспроизводства населения на основе расчета таких показателей как ожидаемая продолжительность предстоящей жизни новорожденного, продолжительность пребывания в трудовом периоде, объемы участия в общественном производстве, возможность реализации репродуктивных функций позволяет определить экономическую значимость потерь детей от основных причин смертности в детском возрасте;
3. Медико-территориальное районирование и типизация территорий с составлением картограмм очаговости патологии и формированием интегрального показателя здоровья обосновывает влияние климато-географических, социально-экономических и экологических особенно-
стей на здоровье детского населения и позволяет на основе комплексного межрайонного анализа обеспечить адекватное планирование системы здравоохранения.
4. Комплексный анализ основных параметров здоровья детей, факторов медико-демографического, наследственно-семейного и социального характера, влияющих на инвалидизацию детского населения, а также оценка медико-социальных потребностей больного ребенка и его семьи при медицинском обслуживании явились базой для моделирования основных направлений развития адекватной системы медико-социальных мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья детского населения в условиях конкретного региона на современном этапе.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 10 глав, выводов, предложений, списка литературы и приложений.
Библиографический указатель содержит 439 источников, из них 373 отечественных и 66 зарубежных. Текст диссертации изложен на 445 страницах, иллюстрирован 109 таблицами, 5 схемами, 45 рисунками.
Во введении обосновывается актуальность темы, формулируются цель и задачи исследования, показана научная новизна, научно-практическая значимость, представляются положения, выносимые на защиту.
В первой главе диссертации - " Медико -демографические про -блемы формирования здоровья детского населения (по данным литературных источников)" - анализируются современные работы отечественных и зарубежных авторов по проблеме диссертации, ее отдельным аспектам, выявляются основные сравнительные показатели и тенденции.
Во второй главе - "База, программа, методы исследования формирования здоровья детского населения" описаны программа, методы, объект и объем исследования. Субъектами исследования явились: дети и их медико-социальные потребности, связанные с системой здравоохранения; семьи, имеющие детей-инвалидов; лечебно-профилактические учреждения, оказывающие лечебно-профилактическую помощь детскому населению Астраханской области. Программа комплексного медико-демографического исследования формирования здоровья детского населения на региональном уровне предусматривала 5 разделов, проведенных в 10 этапов (таблица 1).
Основные этапы комплексного исследования.
Способ сбора информации. Источник информации. Этапы исследования. Изучаемые генеральные совокупности Объемы выборочной совокупности
Библиометрический, лексический. I этап. Изучение современных представлений о состоянии здоровья детей в РФ. Массив центральных и специальных публикаций, а также авторефератов диссертаций. Выборочное
Статистический. Выкопировка сведений из учетной документации ЦСУ, ЛПУ и ЗАГСа (уч. ф. 103/у-98, уч. ф. 10б/у-98, уч.ф. 106-2/у-98) II этап. Анализ демографических показателей за 1985-2000гг. Массив государственной статистики по РФ в разрезе территории, представленной в открытую печать. Массив статистической отчетности ЦСУ, Департамента здравоохранения Астраханской области в 1985-2000 гг. Сплошное.
Статистический. Выкопировка сведений из учетной документации ЦСУ, ЛПУ и ЗАГСа (уч. ф. № 071/у; уч. ф. №071-1/у, уч. ф. №12). III з т а п. Изучение динамики и структуры причин заболеваемости • детей с учетом проживания в городской и сельской местности за 19902000 гг. Детское население. Сплошное.
Статистический. Выкопировка сведений из учетной документации ЦСУ, ЛПУ и ЗАГСа (уч. ф. 19, уч. ф. 080/у) IV этап. Изучение динамики и структуры причин инвалидности детей с учетом возраста, пола и места проживания за 1996-2000 гг. Дети-инвалиды Сплошное.
Статистический. Выкопировка сведений из учетной документации ЦСУ, ЛПУ и ЗАГСа (уч. ф. 10б/у-98, уч. ф. 106-2/у-98) V этап. Изучение динамики и структуры причин смертности детей с учетом возраста, пола и места проживания. Дети, умершие в период с 1990 по 2000гг. Сплошное.
Определена база исследования и сроки сбора эмпирического материала (таблица 2).
Территории, перечень ЛПУ, период сбора данных по первичным носителям информационных признаков, длительность наблюдения
Этапы исследования Адрео сбора первичных носителей информации Длительность наблюдения за субъектами Период сбора сведений
1. Обзорные, учебные, редакционные статьи, фундаментальные исследования, результаты клинических, медико-социальных, социологических исследований по означенной проблеме. Источники с высоким уровнем доказательности для выдвижения и проверки рабочих гипотез, поиск типологических признаков изучаемых совокупностей. 1995-2003 годы-6 лет
2. Массив (Астраханская область) Ретро- и проспективное наблюдение в течение года 1985-2000 годы -16 лет
3. Массив Ретро- и проспективное наблюдение в течение года 1990-2000 годы-11 лет
4. Массив Ретро- и проспективное наблюдение в течение года 1996-2000 годы - 5 лет
5. Массив Ретро- и проспективное наблюдение в течение года 1990-2000 годы -11 лет
6. Массив Ретро- и проспективное наблюдение в течение года 1996 и 2000 год-2 года
7. Массив Проспективное наблю-дение в течение года 2000 год - 1 год
8. Массив Проспективное наблюдение в течение года 1996-2000 годы - 5 лет
9. Детские поликлиники Кировского, Камызякского, Советского, Хараба-линского районов Одномоментное 2002 год - 1 год
10. Астраханская область (Южный федеральный округ) Внедрение итоговых и конечных результатов исследования в деятельность лечебно-профилактических учреждений охраны здоровья матери и ребенка 2000-2004 годы - 5 лет
В главе обосновано применение различных статистических методов, которые позволяют описать данные, проверить статистические гипотезы, измерить связь между явлениями. Дана подробная характеристика каждого этапа, в приложении приведены алгоритмы сбора первичных материалов (карты социологических опросов).
Третья глава работы - "Динамика основных демографических показателей населения на региональном уровне" посвящена описанию медико-демографических процессов, происходящих в Астраханской области.
Отмечены четкие тенденции снижения уровня рождаемости, роста общей смертности, формирования отрицательного естественного прироста. Уровень рождаемости в Астраханской области снизился с 17,8%) в 1985 г. до 9,7% в 2000 г., причем уровни рождаемости по области были выше таковых по Российской Федерации в те же годы и 8,7°/оо - соответственно). Общая смертность в 1985 г. составляла по Астраханской области - 10,6°/оо и до 2000 г. этот показатель постоянно возрастал и составил 14,2%о, что несколько ниже таковых по РФ в те же годы (11,3°/0о и 15,3%)). Естественный прирост населения области составил в 1985 г. +7,2%, трансформируясь в естественную убыль населения со значением -4,4% в 2000 году. По Российской Федерации данные показатели в соответствующие годы были ниже +5,3% (1985г.) и - 6,6%0 (2000г.)
Прирост численности населения Астраханской области обеспечивался за счет выраженного миграционного притока. Возрастная структура населения претерпела заметные изменения: доля детского населения уменьшилась с 23,8% в 1985-г. до 19,8% в 2000 году (в РФ-18,2% в 2000 году); отмечено временное увеличение удельного веса трудоспособного населения области - с 58,8% в 1985 г. до 61,3% в 2000 г., что связано с миграционным процессом, а также вступлением в данный возраст лиц, рожденных в 80-х годах; доля лиц пенсионного возраста ежегодно нарастала - с 17,4% в 1985 г. до 18,9% в 2000 г. Идет высокими темпами процесс старения населения в области: если в 1985 г. доля лиц в возрасте 60 лет и старше была 13,8% всего населения, то в 2000 г. повысилась до 17% и составила более одной пятой всего населения. За период с 1985 по 2000 гг. тип возрастно-половой структуры населения можно оценить как переходный от стабильного к регрессивному, характеризующийся преобладанием доли лиц старше 50 лет над долей детей.
В результате описанных выше процессов, за 1985-1991 гг. общая демографическая нагрузка на трудоспособное население возрастала с 699,6 до 744,3 иждивенцев на 1000 трудоспособных, а после 1991 г. снижалась до 631,3 - в 2000г. При этом, наибольшие темпы снижения демографической нагрузки на трудоспособное население отмечены детьми, в меньшей степени пенсионерами. Уменьшение удельного веса
детского населения, а также суженный режим воспроизводства (суммарный коэффициент рождаемости равен 1,28 в 2000г.) означает, что трудовые ресурсы Астраханской области могут стать в будущем численно более ограниченными, во-первых, из-за убыли наиболее важных в экономическом отношении возрастных групп трудовых ресурсов и, во-вторых, из-за увеличения доли лиц пенсионного возраста.
В четвертой главе диссертации - "Современный анализ показателя заболеваемости детского населения" изучены показатели заболеваемости детей по обращаемости.
В первом параграфе "Динамика и структура первичной и общей заболеваемости детского населения" приводятся данные об основных тенденциях первичной и общей заболеваемости детского населения (014 лет) региона. Показатель первичной заболеваемости детского населения в возрасте 0-14 лет по данным обращаемости в Астраханской области составил в 2000 году - 1275,8°/оо (РФ - 1449,7). По сравнению с 1990 г. этот показатель возрос в 1,3 раза, или на 281,7 /од, В г. Астрахани прирост первичной заболеваемости составил за исследуемый период 1,3 раза, или 274,2°/оо. Негативные тенденции в увеличении уровня общей заболеваемости (по обращаемости) прослеживаются как по Астраханской области, так и по Российской Федерации в целом.
Первое ранговое место в структуре первичной заболеваемости детей занимают болезни органов дыхания (в среднем, 60,7%). На втором ранговом месте находятся инфекционные и паразитарные болезни (9,1%). Третье место в этой возрастной группе раннее принадлежала болезням нервной системы и органов чувств (7,2%), а после введения в действие МКБ-10 с 1999 г. закрепилось за болезнями кожи и подкожной клетчатки (6,9%). Далее в ранговой структуре следуют травмы, отравления и другие воздействия внешних факторов (6,4%), затем заболевания уха и сосцевидного отростка (3,1%), глаза и его придаточного аппарата (3,1%) и органов пищеварения (2,8%).
В РФ первое место, как и в Астраханской области, в структуре заболеваемости детей с диагнозом, установленным впервые в жизни, занимают болезни органов дыхания (60% в 2000 году), второе - инфекционные и паразитарные болезни (7%). Третий ранг в структуре первичной заболеваемости по РФ принадлежит травмам, отравлениям и некоторым другим последствиям внешних причин (6,3). Далее следуют болезни кожи и подкожной клетчатки (4,9%) и болезни органов пищеварения (4,5%).
Показатель общей заболеваемости (по обращаемости) детского населения области превысил уровень показателя первичной заболевае-
мости в 1,3 раза. В 2000 г. он составил 1608,7°/оо (РФ - 1829,80/(Х)). За период с 1990-2000 гг. болезненность детского населения, как и первичная заболеваемость, возросла. Прирост к исходному году наблюдения составил в Астраханской области - 404,8°/оо или 1,3 раза, в г. Астрахани - 342,2°/оо (1,3 раза), в сельских районах области 457,$Р/оо.р и этом, негативные тенденции в увеличении уровня общей заболеваемости (по обращаемости) прослеживаются как по Астраханской области, так и по Российской Федерации в целом.
Ранговая структура причин болезненности детского населения представлена следующим образом: на первом месте находятся болезни органов дыхания, однако их удельный вес значительно меньше - 51,7%, в отличие от 60,1% в структуре первичных заболеваний. На 2-е место по уровню распространенности выходят инфекционные и паразитарные болезни (8,4%), на 3-е - болезни кожи и подкожной клетчатки (6,5%), на 4-е - болезни органов пищеварения (5,5%), на 5-е - болезни уха и сосцевидного отростка (5,4%). Травмы и отравления отступают на 6-е место (5,1%), как и болезни глаза и его придаточного аппарата (3,4%) - на 7-е место. Установлено, что за исследуемый период прирост первичной и общей заболеваемости среди детского населения наблюдался практически по всем классам заболеваний.
Сравнительный анализ структуры причин общей заболеваемости детей в Астраханской области и Российской Федерации за 1996-2000 гг. свидетельствует о том, что ранговая структура видов патологии значительно разнится. В РФ первое место, как и в Астраханской области, занимают болезни органов дыхания (50,4% в 2000 году), на второе - выходят болезни органов пищеварения (7,1%), тогда как в Астраханской области - инфекционные и паразитарные болезни. Третий ранг в структуре заболеваемости по РФ принадлежит инфекционным и паразитарным болезням (6,2%), по Астраханской области - болезням кожи и подкожной клетчатки. Такое соотношение свидетельствует об устойчивой тенденции более высокого удельного веса инфекционной патологии как причины первичной и общей заболеваемости детей в Астраханской области.
Во втором параграфе "Картограммы показателей отдельных причин заболеваемости детского населения в районах Астраханской области" изучены административно-территориальные особенности динамики общей заболеваемости детей от всех причин и по данным об основных классах болезней за 1996 и 2000 годы.
Наиболее неблагоприятные особенности динамики состояния здоровья детей были в преимущественно промышленных (Ахтубин-
ском и Красноярском), сельскохозяйственных (Харабалинском и Енота-евском), дельтовых (Икрянинском и Камызякском) районах. При этом, в районах с преимущественным развитием предприятий сильная степень превышения уровней заболеваемости отмечена при болезнях органов дыхания, пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, инфекционных и паразитарных болезнях; в районах с преобладанием сельскохозяйственного производства - при заболеваниях органов дыхания, пищеварения, а также инфекционных и паразитарных болезнях; в дельтовых - при травмах и отравлениях,
Третий параграф "Динамика и структура заболеваемости детей первого года жизни" освящает основные тенденции динамики и структуры заболеваемости детей первого года жизни. Проведенный анализ показал, что заболеваемость детей первого года жизни по области составила в 2000 г. 2127,8%о. По сравнению с 1991 г. этот показатель возрос на 876,0%о. В г. Астрахани прирост заболеваемости составил за исследуемый период на
Первое ранговое место в структуре заболеваемости детей первого года жизни занимают болезни органов дыхания (в среднем, 48,6%). На втором ранговом месте находятся заболевания перинатального периода (20,4%). Данные классы болезней (болезни органов дыхания и перинатального периода) составляют основную долю в структуре заболеваемости детей первого года (69%). Меньшая доля представлена болезнями нервной системы (после введения в действие МКБ-10 - 3,1%), инфекционными и паразитарными болезнями (5,8%), болезнями крови (4,8%), органов пищеварения (2,7%), врожденными аномалиями развития (2,2%), болезнями глаза и его придаточного аппарата (2,2%), эндокринной системы (1,9%), уха и сосцевидного отростка (0,9%), мочеполовой системы (0,6%), травмами и отравлениями (0,3%). Ранговая структура заболеваемости не меняется при рассмотрении ее в зависимости от места проживания младенцев. В регионе отмечается повсеместный поступательный прирост заболеваемости детей первого года жизни практически по всем классам заболеваний.
Четвертый параграф "Динамика и структура заболеваемости новорожденных детей" содержит информацию о результатах исследования основных тенденций заболеваемости новорожденных детей.
За изученный период в области на фоне снижения числа рождений произошло увеличение доли новорожденных, рожденных больными или заболевших с 13,7% до 42,3%. Проведенный статистический анализ заболеваемости новорожденных детей также свидетельствует об общеобластной тенденции к поступательному росту. Так, в 2000 г. заболе-
ваемость новорожденных детей составила 423,3°/оо, по сравнению с 1990 г. этот показатель возрос на 28б,9°/(х>.
При изучении ранговой структуры заболеваемости новорожденных были выделены два временных периода. За период с 1990-1995 гг. ведущей являлась асфиксия новорожденных 32-57%, второе место занимала внутричерепная родовая травма 14,5-22%, третье - врожденные аномалии развития 10-11%, четвертое - синдром дыхательных расстройств - 2-7,6%, пятое - гемолитическая болезнь 4%, затем по мере убывания врожденная пневмония, сепсис, пневмонии. За период с 19962000 гг. в структуре заболеваемости новорожденных на первом месте по-прежнему внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах 29-52%, на второе место переместились врожденные аномалии развития 3-11%, на третье место - гемолитическая болезнь 4-6%, внутричерепная родовая травма (2-3%) и синдром дыхательных расстройств (1-3%) делят четвертое место.
В пятом параграфе "Влияние эко-факторов воздушного бассейна Астраханской области на патологию детского возраста" описаны результаты проведенного эпидемиологического исследования, которое позволило выделить группы болезней, которые по частоте среди детей 0-14 лет в отдельных районах области коррелировали с уровнем суммарных выбросов в атмосферу от стационарных источников в тех же районах. При этом сильную корреляционную связь имели новообразования, врожденные пороки развития, болезни костно-мышечной системы, болезни эндокринной системы, расстройств питания, нарушения обмена веществ и иммунитета; среднюю по интенсивности - болезни кожи и подкожной клетчатки, органов пищеварения, нервной системы; слабую - болезни кровообращения, мочеполовой системы, инфекционные и паразитарные болезни. Другие классы болезней не позволили зафиксировать такой зависимости.
В пятой главе диссертации —"Детская инвалидность как медико-социальная проблема" представлены результаты анализа особенностей динамики уровней и структуры инвалидности детского населения Астраханской области.
В первом параграфе - "Эпидемиология детской инвалидности в Астраханской области" приводятся результаты исследования уровней общей и первичной детской инвалидности от всех причин за период 1996 - 2002 гг. по возрастно-половым группам.
В Астраханской области наблюдается выраженная тенденция к росту численности детей-инвалидов. В 1996 г. показатель детской инвалидности в возрасте 0-15 лет составлял 129,9%оо (РФ- 150,6°/ооо), в 2000
г. он вырос до Выявлена тенденция к поступа-
тельному росту детской инвалидности как в г. Астрахань, так и в районах области. При этом за весь исследуемый период показатели в городе превышали таковые в районах области в среднем в 1,2 раза.
Изучение распространенности инвалидности у детей по отдельным возрастным группам выявило следующую закономерность: наиболее высокие показатели инвалидности отмечаются в возрасте 10-14 и 15 лет - 185,4 и 185,9°/00о соответственно (РФ - 218,8 280,6°/оо^ в 2000 г.) и самые низкие в 0-4 года
-81,2°/ооо (РФ вательно,
увеличение распространенности инвалидности прямо пропорционально возрасту и объясняется "грузом" инвалидности. При рассмотрении повозрастных особенностей первичной инвалидности детей можно выявить обратную закономерность: максимальные значения показателя отмечены в возрасте 0-4 года 28,7°/ооо (РФ - 41,8°/ооо в 2000 г.), наименьшие в 10-14 и 15 лет - 21,6 и 21,4°/ооо соответственно; (РФ - 26,1 и 32,6%«,).
Разница в соотношении распространенности детской инвалидности среди девочек и мальчиков становится заметной с возрастного интервала 5-9 лет (в среднем, 1:1,3) и остается стабильной до 16-летнего возраста.
Второй параграф - "Структура детской инвалидности по обусловившему заболеванию" посвящен анализу структуры причин инвалиди-зации детского населения.
Первое место занимали болезни нервной системы и органов чувств, составив по области, в среднем, - 26,8%, по г. Астрахани -28,6%, сельским районам области - 25,6%. С вводом в действие в 1999 г. МКБ-10 пересмотра удельный вес класса болезней нервной системы снизился с 34,6% в 1996 году до 19,4% в 2000 году (РФ - 21,4%). За анализируемый период уровень детской инвалидности по данному классу в г. Астрахани превышал соответствующий по сельским районам области, в среднем, - в 1,4 раза.
Класс "Психические расстройства и расстройства поведения" в структуре детской инвалидности по области составляет, в среднем, -18,5%, по г. Астрахани - 13,3%, сельским районам области - 22,8%; (РФ - 18,9% в 2000 г.). Основной составляющей данного класса болезней является умственная отсталость - 86,9% (РФ - 69,7%). В сельских районах области уровень детской инвалидности по классу "Психические расстройства и расстройства поведения" в 1,4 раза превышал соответствующий уровень в г. Астрахани и в течение 2-х последних лет вышел на первое место в структуре общей детской инвалидности.
Дети с врожденной патологией от общего количества детей-инвалидов составляют по Астраханской области - 19%, по г. Астрахани - 23%, сельским районам области - 16%; (РФ -19% в 2000 г.). В г. Астрахани уровень детской инвалидности по классу "Врожденных пороков развития" превышает, в среднем, в 1,2 раза таковой в сельских районах области.
Третий параграф - "Структура детской инвалидности по главному нарушению в состоянии здоровья" - характеризует результаты структурного анализа главных нарушений в состоянии здоровья детей-инвалидов.
В Астраханской области, как и в целом по РФ, отмечено превалирование висцерально-метаболических нарушений и расстройств питания - 24,9% (РФ - 25,3%). Наиболее значимыми из них являются нарушения кардиореспираторной функции и мочеполовой системы (60,9%) Второе и третье места занимают двигательные - 21,5% (РФ - 23,9%) и умственные - 19,5% (РФ - 19,2%) нарушения. На остальные виды нарушений (зрительные, слуховые и вестибулярные, уродующие, психологические, общие и генерализованные, языковые и речевые) приходится 34,1% (РФ-31,6%).
В сельских районах области структура несколько иная. Первое место представлено умственными нарушениями (23,9%), второе - висцеральными и метаболическими нарушениями и расстройствами питания (22,7%), третье - двигательными нарушениями (20,2%). Выход на первое ранговое место умственных нарушений необходимо связывать с тем, что с 1999 г. класс "Психические расстройства и расстройства поведения" (умственная отсталость - 83,7%) занял ведущее место в структуре детской инвалидности сельских районов области.
Четвертый параграф - "Структура детской инвалидности по ведущему ограничению жизнедеятельности" - содержит результаты изучения ведущих ограничений жизнедеятельности детей-инвалидов.
Наиболее весомыми ограничениями жизнедеятельности детей-инвалидов в целом по области являются: снижение способности к приобретению знаний 16,3% (РФ-17,3% в 2000 году), способности видеть, ходить и осознавать - 15%; 13,9% и 13% соответственно (РФ - 8,4%; 11,4%; 8,2%), преодолевать препятствия и слышать - 10,3% и 9,4% (РФ -7,6%; 4,9%).
Пятый параграф - "Картограммы отдельных причин показателей детской инвалидности в районах Астраханской области" посвящена административно-территориальным особенностям динамики инвалидности детей за 1996 и 2000 гг. Наличие неблагоприятных особенностей
в динамике инвалидности от всех причин среди детей обоего пола (0-15 лет) отмечены в 9 районах области. Так, в Ахтубинском и Наримановском районах в годы исследования отмечена сильная степень превышения как среднего межрайонного уровня, так и уровня исходного 1996 года. Сильная степень превышения относительно уровня исходного 1996 года отмечена также в Володарском, Енотаевском, Красноярском, Приволжском, Черноярском районах; высокая степень превышения - в Харабалинском, Икрянинском районах. По классу "Болезней нервной системы" сильная степень превышения отмечена преимущественно в Красноярском, Енотаевском, Харабалинском, Камызякском, Чернояр-ском и Лиманском районах; по классу "Врожденных пороков развития" - в Ахтубинском, Красноярском, Наримановском, Володарском, Енота-евском, Приволжском и Черноярском районах; по классу "Психических расстройств и расстройств поведения" - в Ахтубинском, Наримановском, Володарском и Черноярском районах.
В шестом параграфе - "Медико-социальная характеристика ребенка-инвалида и его семьи" дана характеристика факторов акушерско-гинекологического анамнеза матери, наследственных факторов, условий трудовой деятельности и образования родителей, жилищно-бытовых условий, режима и распорядка дня, микроклимата в семье и воспитательных аспектов, медицинской активности, уровня оказания медицинской помощи.
В результате проведенного нами социологического исследования было выявлено, что семьи с детьми-инвалидами необходимо относить к группе демографического риска по возрасту матери к моменту рождения ребенка, типу семьи и по количеству детей. Так, удельный вес матерей, родивших детей в возрасте 30 лет и старше составил - 32% в основной группе против 7,5% - в контроле, р<0,001. Доля неполных семей также выше в основной группе - 30,5% по сравнению с 17,1% в контроле (р < 0,02). Удельный вес однодетных семей составил 64,7% в основной группе против 27,0% в контроле (р< 0,01).
Большинство семей, воспитывающих детей-инвалидов, испытывают трудности при трудоустройстве, так 33,2% матерей, имеющих высшее и среднее специальное образование, вынуждены трудиться в должности рабочих. Достаточно показательна цифра неработающих матерей основной группы - 34,3%.
При рассмотрении вопроса психологического микроклимата в семье было установлено, что плохие взаимоотношения отмечались в 12% семей и не всегда спокойные в 48,4% семей, в контроле данный показатель ниже - 6% и 19% соответственно (р< 0,02).
Рассматривая вопросы медицинской активности семей, отмечено, что роль семьи в реабилитационном процессе ребенка невысока, так как после посещения медицинского учреждения только половина родителей продолжают лечение дома (51,4%), в 16,8% случаев реабилитационные мероприятия проводятся только в медицинских учреждениях и в 19,3% - исключительно на дому. Необходимо подчеркнуть, что в 13% семей восстановительного лечения дети вообще нигде не получают. Из числа семей, так или иначе занимающихся оздоровлением детей, лишь 40,4% проводят его регулярно, причем в полных семьях это делается достоверно чаще, чем в неполных (68,5% и 31,5% - соответственно; р < 0,001). В семьях основной группы полнота выполнения предписаний врача значительно выше (61,2% в отличие от 44,5% - в контроле; р<0,01).
Для выявления потребностей семей в медицинской помощи, родителям был предложен перечень мероприятий, из которых они должны были выбрать те, в которых нуждаются их дети. Так, в санаторно-курортном лечении и диспансерном наблюдении испытывали необходимость 57,4% детей, в госпитализации в специализированный стационар - 45,7%, в организации лечебно-реабилитационных мероприятий -40,7%, в физиотерапии, массаже и лечебной гимнастике - 24,5% детей. Было установлено также, что проблемы в обеспечении лекарственными средствами испытывали 65% детей, а в обеспечении вспомогательными средствами для коррекции отсутствующих функций нуждались 12,7%.
В итоге, можно отметить, что уровень медицинской активности, а также материальный уровень жизни исследуемых семей является неудовлетворительным, поэтому необходимо усилить социальную и экономическую поддержку данного контингента со стороны социальных фондов и государства.
В шестой главе "Характеристика младенческой смертности и фетоинфантильных потерь на региональном уровне" проведен анализ младенческой смертности и фетоинфантильных потерь с изучением причин по основным периодам.
Первый параграф "Динамика уровня и структура причин младенческой смертности" содержит основные результаты анализа уровня и структуры причин младенческой смертности в регионе за период с 1990 по 2000 гг.
На фоне негативных демографических тенденций в Астраханской области снижение младенческой смертности происходило замедленными темпами. В 2000 году показатель младенческой смертности составил 16,2%о (РФ - 15,3%о) и приблизился к прогнозируемому уровню в соот-
ветствии с Национальным планом действий в интересах детей (15,О°/оо в 2000 г.). Сравнительный анализ уровня младенческой смертности по Астраханской области с данными по РФ за тот же период времени показывает, что с 1990 по 1993 гг. уровень МС в изучаемом регионе был несколько ниже (в среднем, - 16,9 /о0), чем в целом по Российской Федерации (ср. - 18,3°/оо). Далее с 1994 г. по 1995 г. отмечено уравнивание показателей по Астраханской области и РФ. Период с 1996 по 1998 гг. показывает значительное превышение уровня младенческой смертности в Астраханской области (ср. - 2О,3%о) по сравнению с РФ (ср. - 17,О°/оо). В 2000 г. разница в уровнях показателей уменьшается: в Астраханской области - 16,2%о. по РФ - 15,3°/оо.
Структура младенческой смертности за весь период оставалась постоянной с преобладанием удельного веса основных эндогенных причин (болезни перинатального периода и врожденные аномалии развития) над экзогенными (болезни органов дыхания, инфекционные и паразитарные болезни) в среднем в 2,5 раза. Сравнительный анализ структуры причин младенческой смертности в Астраханской области и Российской Федерации свидетельствует о том, что первые пять мест занимают одни и те же виды патологии, однако их ранговые места несколько отличаются между собой. Так, первое место принадлежит заболеваниям перинатального периода - 43,2% (РФ- 43,8% в 2000 году), второе - врожденным аномалиям - 21,1% (РФ - 22,8%). На 3-ем месте по РФ расположены болезни органов дыхания (10,9%), а по Астраханской области -инфекционные и паразитарные болезни (13,6%). Соответственно 4-е место по РФ занимают инфекционные и паразитарные болезни (6%), а по Астраханской области - болезни органов дыхания (12,4%). 5-е место принадлежит травмам и отравлениям 3,6% (РФ - 6%).Такое ранговое распределение свидетельствует об устойчивой тенденции более высокого удельного веса инфекционной патологии как причины смерти детей первого года жизни в Астраханской области.
Второй параграф "Картограммы младенческой смертности по районам Астраханской области" знакомит с администартивно-территориальными особенностями динамики младенческой смертности за 1996 и 2000 гг.
Проведенный анализ показал, что наиболее неблагоприятные особенности динамики младенческой смертности от всех причин были преимущественно в 4 районах области. Так, в Лиманском, Наримановском районах наблюдалась сильная степень превышения относительно среднего межрайонного уровня, так и уровня исходного 1996г. Сильная степень превышения уровня исходного 1996 года отмечена также в Ха-
рабалинском районе; относительно среднего межрайонного уровня в Черноярском.
В третьем параграфе "Динамика уровня и структура причин фе-тоинфантильных потерь" применен современный подход к оценке пло-дово-репродуктивных потерь. Рассчитан, рекомендованный ВОЗ показатель фетоинфантильных потерь (ФИЛ), включающий в себя мертво-рождаемость и смертность детей в возрасте от 0 до 365 дней.
Показатель ФИП за изученные годы составил по области в среднем 26,3°/оо. (РФ - 21,9/оо в 2000 году). Средний показатель ФИП по г. Астрахани (31,2%о) выше в 1,4 раза соответствующего показателя по сельским районам области (23,О%о). За исследуемый период по Астраханской области уровень ФИП снизился незначительно - в 1,1 раза, в г. Астрахани - в 1,4 раза, в сельских районах области несколько повысился
- в 1,2 раза. Снижение уровня ФИП в г. Астрахани, в основном, произошло за счет мертворождаемости (с 12,2°/оо до 8,0%о) и ранней неона-тальной смертности (с 12,5%о до 7,2°/оо).
Анализ возрастной структуры фетоинфантильных потерь показывает, что в 1990-е годы среди всех потерь жизнеспособных детей как по России, так и по Астраханской области преобладали ранняя неонаталь-ная смертность - 32,7% (РФ - 33%) и мертворождаемость - в среднем 31,6% (РФ - 31%), далее по мере убывания потери в постнеонатальном периоде - 28,7% (РФ - 27%) и позднем неонатальном периоде - 7,0% (РФ
- 10%). Таким образом, доля перинатальных потерь, включающих мер-творождаемость и смертность на первой неделе, составляет в среднем две трети от всех потерь жизнеспособных детей. Следовательно, уменьшение перинатальных потерь должно быть перспективным резервом в улучшении показателей потерь в целом и, в частности, младенческой смертности.
Седьмая глава диссертации - "Современная оценка показателя смертности детского населения" посвящена изучению особенностей динамики и структуры детской смертности по причинам, полу, возрастным периодам детства и административно - территориальному делению.
В первом параграфе "Общие закономерности смертности детей" приводятся данные анализа смертности детей в зависимости от возраста, пола и места жительства в Астраханской области.
Установлено, что показатель смертности детей (0-14 лет) составил в среднем за изученные годы 1,47°/оо и колебался от 1,26°/оо до 1,66%о. ПО Г. Астрахани величина показателя почти соответствовала
областному уровню (в среднем \42°/0), в районах области в среднем 1,52%оо с колебанием показателя от 1,31%оДо 1,76°/оо.
За анализируемый период смертность детей от 0-14 лет в Астраханской области снизилась с 1,66 %о в 1990 году до 1,29%ов 2000 году (РФ - 1,30/(юв 2000 году). Ежегодные темпы снижения не всегда носили стабильный характер, сменяясь через 1-2 года ростом. Повозрастное изучение смертности по Астраханской области в динамике выявило сохранение на прежнем достаточно высоком уровне смертности детей от 0 до 4 лет, снижение его в возрасте 5-9 лет (в 1,3 раза) и компенсированный рост в 10-14 лет (в 1,3 раза).
Проведенные исследования показателей смертности по возрастным периодам детства выявили наибольшую интенсивность в группе детей 0-4 лет. Показатель смертности детей (0-4 лет) в 2000 году составил 3,98 °/оо (РФ - 4,1 %0). В основном уровень смертности данной возрастной группы определяется уровнем младенческой смертности. Следующим по интенсивности показателей гибели детей в первые пять лет жизни после младенческой смертности выступает возраст 1-4 года. Показатели смертности детей в возрасте 1-4 лет значительно ниже, чем на первом году, однако выше, в 1,7 раза интенсивности смерти детей в возрасте 5-9 лет и в 2,4 раза - в возрасте 10-14 лет.
Для возраста 5-9 лет характерна значительно меньшая интенсивность показателей, чем в первом пятилетии. Показатель смертности детей (5-9 лет) в 2000 году составил 0,4°/00(РФ - 0,5 °/оо).
В группе 10-14 лет интенсивность смертности еще ниже. Показатель смертности детей (10-14 лет) в 2000 году составил 0,39%о (РФ -О,5%о). Кривые динамики показателей смертности последних двух пятилетних возрастных периодов детского возраста имеют характерную для смертности с небольшой интенсивностью пилообразную форму.
Анализ связи умерших детей в возрасте от 0 до 14 лет с их половой принадлежностью выявил превалирование лиц мужского пола (в среднем 60,9%). Поддержанию разницы в уровнях смертности девочек и мальчиков в возрасте от 0 до 14 лет способствует характерное высокое соотношение их в возрасте от 5 до 9 и от 10 до 14 лет (в среднем 1:1,7 и 1:2,0 соответственно).
За анализируемый период среди всех случаев смерти детей от 0 до 14 лет больший процент приходится на сельские районы области (58,3%). При этом превышение показателей смерти детей в сельских районах области нарастает с возрастом. Так, показатели смертности детей 5-14 лет в сельских районах области превысили соответствующие в г. Астрахани в 1,4 раза.
Анализ смертности детей от всех причин в Астраханской области за исследуемый период с учетом места смерти выявил, что более 1/3 случаев смерти детей (0-14 лет) наступает до оказания квалифицированной медицинской помощи, т.е. вне стационара. При этом в возрастных группах 5-9 и 10-14 лет данная тенденция нарастает и составляет более 2/3 случаев смерти детей.
Во втором параграфе "Основные причины смертности детского населения" освещены результаты исследования основных причин смертности детского населения. При этом было выделено две основные триады, которые различались по удельному весу, стабильности и интенсивности показателей смертности.
Первую триаду причин смерти детей в возрасте от 0 до 14 лет составили отдельные состояния, характерные для перинатального периода, травмы и отравления и другие воздействия внешних факторов, а также врожденные аномалии развития. На долю указанных причин смерти в годы исследования приходилось в среднем 64,9%. Уровень смертности детей от первой триады причин за изученный период с 1990-2000 гг. имеет тенденцию к снижению в 1,4 раза за счет каждой из составляющих.
Лидерство в структуре причин смертности детей от 0 до 14 лет занимают заболевания перинатального • периода (четвертая часть всех смертей), только в 1992-1993 и 1999 гг. они уступают первое место внешним причинам. Состояния, возникающие в перинатальном периоде, в структуре смертности детей в возрасте от 0 до 4 лет занимают главенствующее место в течение всего анализируемого периода, так как являются причинами гибели детей на первом году жизни, занимая по количеству случаев вторую часть всех смертей.
Второе место в структуре смертности детей (0-14 лет) занимают травмы, отравления и другие воздействия внешних факторов (четвертую часть всех смертей). Доля детей, умерших от внешних причин до конца раннего периода детства (11,5%), возрастает к следующему 5-летнему возрастному интервалу (5-9 лет), в среднем, в 5 раз, составляя в возрасте от 5 до 14 лет более половины (58,6%) всех случаев смерти.
Врожденные аномалии развития занимали стабильно третье место (шестая часть всех смертей). В раннем периоде детства (0-4 года) они занимали второе место, составляя пятую часть от всех смертей. С возрастом происходит затухание интенсивности смертности от врожденных пороков развития. В 0-1 года они занимают второе место, составляя пятую часть от всех смертей, в 1-4 года - восьмую, в 5-9 лет -девятую, 10-14 лет - уже десятую часть.
Во вторую по значимости триаду причин смертности детей от О до 14 лет входят инфекционные и паразитарные болезни, болезни органов дыхания, болезни органов нервной системы. Ее доля в 2,6 раза меньше первой триады (25,5%) и уровень имеет тенденцию к снижению в 1,2 раза, в основном, за счет инфекционных и паразитарных болезней. Инфекционные и паразитарные болезни составляют десятую часть от всех смертей детей в возрасте от 0 до 14 лет, основная доля распределена на первом году жизни (седьмая часть) и уменьшаясь в старших возрастных группах: в возрасте 1-4 года занимают двенадцатую часть от всех умерших, в 5-9 лет - тридцатую, в 10-14 лет - уже пятьдесят восьмую часть.
Болезни органов дыхания занимают девятую часть от общей смертности детей. В возрасте от 0 до 4 лет удельный вес болезней органов дыхания уступает заболеваниям, характерным для перинатального периода и врожденным аномалиям развития, составляя 15,8%. В возрасте 5-14 лет происходит затухание удельного веса болезней органов дыхания (до 3%), уступая болезням нервной системы и новообразованиям.
В структуре смертности детей болезни нервной системы приобретают значимость в старших возрастных группах. Удельный вес болезней нервной системы увеличивается к 5 годам и составляет в возрасте от 5 до 14 лет -10%.
У детей от 0 до 14 лет двадцать третья часть всех смертей приходится на новообразования. О возрастании актуальности новообразований свидетельствует их перемещение на высокие уровни в старших возрастах. В раннем возрасте от 0 до 4 лет они занимают тридцать вторую часть всех смертей, а в возрасте от 5 до 14 лет - десятую. Остальные классы заболеваний, послужившие причиной смерти детей до 14 лет, имеют небольшую интенсивность и носят случайный характер, на их долю приходится 5,9%.
Анализ структуры причин смертности детского населения показывает, что в 1990-е годы как по России, так и по Астраханской области среди детей в возрасте 0-4 года определяющими являются отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, и врожденные аномалии развития. В возрастных группах 5-9, 10-14 лет на первое место выходят смертность от травм и отравлений.
Третий параграф "Смертность детского населения от внешних причин" содержит результаты исследования одной из ведущих причин гибели детей в возрасте от 0 до 14 лет - "Травмы, отравления и другие воздействия внешних факторов" с учетом возраста, пола, места смерти.
За исследуемый период уровень смертности детей от данных причин оставался высоким и не имел стойкой тенденции к снижению (ср. показатель - 34,2°/оооо; РФ - 33,7°/оооо в 2000 году). В структуре причин смерти детей внешние причины за период с 1990-2000 гг. занимали II место, уступая лишь заболеваниям перинатального периода, их доля составляла от 19,6% до 28,4% (РФ - 25-26%). Весь анализируемый период данный показатель был значительно выше в сельских районах области, в среднем, в 1,5 раза.
При рассмотрении в возрастном аспекте доля детей, умерших в возрасте 0-4 лет от травм, отравлений и других последствий воздействия внешних факторов, в следующем пятилетнем возрастном интервале возрастает в 5 раз, составляя в возрасте от 5 до 14 лет более половины (58,6%) всех случаев смерти. Таким образом, в структуре младенческой смертности неестественные причины в период с 1990-2000гг. занимали V место. В возрасте от 1 до 14 лет несчастные случаи весь изучаемый период являются лидирующими.
В структуре травм, отравлений и других последствий воздействия внешних факторов смерти детей от 0 до 14 лет за исследуемый период преобладали случайные утопления (ср. показатель - 12,7°/оооо)» отравления (ср. показатель - 4,7%ооо) и дорожно-транспортные происшествия (ср. показатель - 3,6°/оооо). Удельный вес утоплений в области за весь период составил от 27,5% до 53% (в среднем 37,4%), уровень их в районах области, в среднем, в 2,4 раза выше, чем таковой в г. Астрахани. В районах области также отмечено превышение удельного веса случайных отравлений в среднем в 1,2 раза по сравнению с городом. Удельный вес их по области составлял от 4,5% до 21,6% (в среднем 13,7%). Смертность детей от случайных удушений также более характерна для детей, проживавших в районах области. Удельный вес их составлял от 4% до 13% (в среднем 7%). На долю дорожно-транспортных происшествий в структуре приходилось от 6,7% до 16,5% (в среднем 10,6%), их удельный вес был выше в г. Астрахани, в среднем, в 1,3 раза. Немалую долю занимают такие причины смерти, как случайные падения (от 4,4% до 27%), несчастные случаи с электрическим током (от 1,4% до 7,1%), убийства (от 0,9% до 4,3%) и самоубийства (0,9% до 2,9%).
Отношение уровней смертности девочек и мальчиков вследствие травм, отравлений и других воздействий внешних факторов в возрасте 0-14 лет в среднем за период с 1990 по 2000 гг. составило 1:1,9. С возрастом разрыв между коэффициентами смертности мальчиков и девочек увеличивался. Так, в 1-4 года соотношение составило - 1:1,6, в 5-9 лет -1:2, 10-14 лет - 1:2,3. При этом, среди детей, умерших от утоплений
соотношение составляет, в среднем, -1:2, от отравлений - 1:1,2, дорожно-транспортных происшествий -1:1,9.
Анализ смертности от внешних причин с учетом места смерти выявил, что более 2/3 случаев смерти детей от травм, отравлений наступает до оказания квалифицированной медицинской помощи, т.е. вне стационара.
Четвертый параграф "Смертность детского населения от врожденных пороков развития" содержит результаты анализа смертности детей от врожденных пороков развития с учетом возраста, пола, места смерти.В исследовании смертности детей 0-14 лет от врожденных пороков развития в Астраханской области за период с 1990 по 2000 гг. выявлена стойкая тенденция к снижению ее уровня в 1,7 раза (с 33,7 до 19,9%ооо)- Данная тенденция прослеживается, в основном, за счет снижения смертности от множественных пороков развития, а также пороков сердца и центральной нервной системы.
В структуре смертности детей от 0 до 14 лет врожденные аномалии занимают стабильно третье место (шестая часть всех смертей), уступая состояниям перинатального периода и внешним причинам. С возрастом происходит затухание интенсивности смертности от врожденных пороков развития. В 0-1 года они занимают второе место, составляя пятую часть от всех смертей, в 1-4 года - восьмую, в 5-9 лет - девятую, 10-14 лет - уже десятую часть.
Анализ связи умерших от врожденных аномалий детей с их половой принадлежностью выявил превалирование мальчиков (в среднем 57%). Заметнее эта тенденция прослеживается в более ранних возрастных периодах детства: в возрасте 0-1 года мальчики составили 60,3% фактов смерти, в 1-4 года - уже 50,6%.
Первое место в структуре причин смерти детей (0-14 лет) от врожденных пороков развития занимают пороки сердца и сосудов (в среднем 34,8%), второе - аномалии нервной системы (21%), из них гидроцефалия (13,9%), спинно-мозговая грыжа (3,7%), третье место принадлежит множественным порокам развития (16%), четвертое - порокам пищеварительной системы (9%), пятое - хромосомным аномалиям (6,3%).
Пятый параграф "Картограммы смертности детского населения в районах Астраханской области" знакомит с администартивно-территориальными особенностями динамики смертности детского населения (0-14 лет) за 1996 и 2000гг.
Наличие неблагоприятных особенностей в динамике смертности от всех причин среди детей обоего пола (0-14 лет) отмечены в 5 районах области. Так, в Лиманском, Харабалинском, Наримановском районах в годы исследования отмечена сильная степень превышения; в Икрянин-ском районе высокая степень превышения относительно среднего межрайонного уровня. Сильная степень превышения уровня исходного 1996 года отмечена также в Лиманском, Приволжском районах; высокая степень превышения - в Наримановском районе.
В восьмой главе исследования - " Социально -демографическая ситуация в зависимости от смертности детей на региональном уровне" дана оценка изменению ожидаемой продолжительности предстоящей жизни новорожденного, продолжительности пребывания в трудовом периоде, объемов участия в общественном производстве, конечных результатов воспроизводства населения (нетто-коэффициент), а также оценка экономических потерь вследствие основных причин смерти в детском (дотрудоспособном) возрасте. Расчеты экономических потерь представлены отдельно по каждому классу причин смерти детей.
Первый параграф "Изменение ожидаемой продолжительности жизни вследствие смертности в детском возрасте" содержит моделирование ситуации устранения гибели в детском (дотрудоспособном) возрасте по таблицам дожития и анализ, возникающих в связи с этим изменений средней продолжительности предстоящей жизни новорожденного (СППЖ), проведены по половому (для мальчиков и девочек) и территориальному признакам (для г. Астрахани и сельских районов области)
Установлено, что средняя продолжительность предстоящей жизни новорожденных мальчиков (СППЖ) при условии устранения смертности увеличится по г. Астрахани на 1,76 лет и составит для 2000 г., в отличие от реальной, - 60,5 лет. В сельских районах области при ликвидации смертности мальчиков (0-14 лет) увеличение средней продолжительности жизни произойдет на 2,36 лет, это в 1,3 раза выше, чем в городе и составит для 2000 г. - 63,7 лет. Средняя продолжительность предстоящей жизни новорожденных девочек при условии устранения смертности увеличится по г. Астрахани на 1,63 лет и составит для 2000 г. - 74,2 лет. В сельских районах области при ликвидации смертности девочек (0-14 лет) увеличение продолжительности их жизни произойдет на 1,41 лет и составит для 2000 г. - 75,1 лет. Значительной разницы вклада в продолжительность жизни девочек в зависимости от территории не отмечено.
Во втором параграфе "Изменение продолжительности пребывания в трудовом периоде и объемов участия в общественном производ-
стве вследствие смертности в детском возрасте" проведено моделирование ситуации устранения гибели в детском (дотрудоспособном) возрасте по таблицам дожития и анализ, возникающих в связи с этим изменений средней продолжительности пребывания в трудовом периоде и объемов участия в общественном производстве проведены по половому (для мальчиков и девочек) и территориальному признакам (для г. Астрахани и сельских районов области).
Данный анализ показал, что средняя продолжительность пребывания в трудовом периоде новорожденных мальчиков при условии устранения смертности могла бы увеличится по г. Астрахани на 1,14 лет и составит для 2000 г., в отличие от реального (34,36 лет), - 35,51 лет. В сельских районах области при ликвидации смертности мальчиков (0-14 лет) увеличение средней продолжительности пребывания в трудовом периоде произошло бы на 1,49 лет и составит для 2000 г. - 36,36 лет.
Отсроченная временная средняя продолжительность пребывания в трудовом периоде новорожденных девочек при условии устранения смертности увеличится по г. Астрахани на 0,8 лет и составит для 2000 г. - 34,32 лет. В сельских районах области при ликвидации смертности девочек (0-14 лет) увеличение продолжительности пребывания в трудовом периоде произойдет на 0,69 лет и составит для 2000 г. - 34,56 лет.
В третьем параграфе "Возможность реализации репродуктивных функций по результатам оценки смертности детей" установлено, что специальный показатель воспроизводства населения - нетго-коэффициент составил по области 0,536. К сожалению, этот показатель далек от оптимального (1Ш).
Однако гипотетическое устранение смертности в детском возрасте при современных уровнях повозрастной рождаемости среди женщин 15-49 лет дает увеличение нетто-коэффициента воспроизводства населения в районах Астраханской области на 2,02%, в г. Астрахани - на 2,28%. При этом наибольший вклад в дожитие рожденных девочек до фертильного возраста вносит устранение смертности от заболеваний перинатального периода, а также травм, отравлений и других воздействий внешних факторов.
В четвертом параграфе - "Пересчет экономических потерь вследствие смертности в детском возрасте" установлено, что в результате гибели в детском возрасте экономический ущерб за один год составляет потерю внутреннего валового продукта области на 1,0005 млрд рублей (в масштабе цен 2000 г.).
Таким образом, оценка потенциальных потерь вследствие смертности в детском возрасте позволяет ясно определить социально-
экономическую значимость сохранения жизни детей и пополнения трудовых ресурсов в условиях естественной убыли населения
В девятой главе диссертации - "Интегральный показатель состояния здоровья детского населения" на основе определенных территориальных особенностей тенденций и уровней изучаемых показателей разработан интегральный показатель состояния здоровья детского населения Астраханской области, который позволил более емко и оперативно провести комплексный межрайонный анализ состояния здоровья детского населения в регионе
Интегральный показатель здоровья детского населения по Астраханской области в целом увеличился с 4,73 в 1996 г до 5,52 в 2000 г, по г Астрахани с 4,41 до 6,21 соответственно При этом данная тенденция во многом определена снижением показателей детской и младенческой смертности Сельские районы области решено было распределить по группам В 1 группу вошли районы со стабильно низкими показателями состояния здоровья детского населения на протяжении исследуемого периода или с тенденцией к снижению (Володарский, Красноярский, Наримановский, Харабалинский) Значительное влияние на формирование уровня оказали возрастающие показатели общей инвалидности, детской и младенческой смертности Во 2 группу вошли районы, в которых на фоне довольно высокого индекса здоровья детей, в отдельные годы регистрируются значения ниже среднего, что обусловлено, как правило, резким подъемом детской и младенческой смертности в те же годы (Икрянинский, Камызякский, Лиманский, Приволжский) К 3 группе можно отнести сельские районы области (Ахтубинский, Черно-ярский, Енотаевский), интегральный показатель здоровья, в которых стабильно выше среднего
Таким образом, расчет интегрального показателя по сельским районам области выявил 8 сельских районов (Володарский, Красноярский, Наримановский, Харабалинский, Икрянинский, Камызякский, Лиманский, Приволжский) с неблагоприятными тенденциями в состоянии здоровья детей и лишь в 3-х сельских районах (Ахтубинский, Ено-таевский, Черноярский) и г Астрахани интегральный показатель здоровья на протяжении исследуемого периода был выше среднего
В десятой главе диссертации - "Современные подходы формирования концептуальной модели управления здоровьем детского населения" представлен разработанный методический подход к мониторингу здоровья детского населения, основанный на принципах анализа системы "среда-здоровье" как единого целого с выделением возрастных подсистем, позволяющих определить возраста и факторы риска форми-
рования патологии с целью выбора приоритетных направлений первичной и вторичной профилактики.
В главе на основе многолетнего ретроспективного эпидемиологического анализа основных показателей здоровья детей выделены основные медико-демографические проблемы формирования здоровья детского населения в регионе с учетом лидирующих позиций и наличия тенденций к росту в динамике. На основе комплексного подхода и системного анализа медико-социальных, клинико-анамнестических и организационных проблем формирования здоровья детей научно обоснованы разработанные и опробованные методические подходы к мониторингу здоровья на основе возрастных особенностей изучаемого контингента и факторов среды обитания и жизнедеятельности, оказывающих на него наибольшее влияние.
Предлагается концептуальная модель региональной системы управления здоровьем детского населения, основанная на динамическом наблюдении за состоянием здоровья детей, выявлении болезней риска, категорий и возрастов риска, упорядочение потоков информации, обеспечение ее преемственности для комплексного использования в целях своевременного анализа и прогноза негативных тенденций в формировании показателей здоровья подрастающего поколения и разработки своевременных адресных реабилитационных и профилактических мероприятий, обеспечивающих такой уровень здоровья и функционирования организма, который бы позволял в полной мере осуществление социальных функций индивидуума.
Концептуальная основа региональной политики в управлении здоровьем детского населения должна обеспечивать единство и направленность региональных и федеральных интересов на реализацию конституционных прав граждан в сфере охраны здоровья в современных социально-политических и экономических условиях. В особом положении в этой ситуации находятся матери и дети, которые определяют будущее как государства в целом, так и отдельных территорий. Их интересы должны быть закреплены законодательными актами на всех территориях. Региональная система управления здоровьем включает три основных взаимосвязанных блока: информационный, аналитический и собственно управленческий, структура каждого из которых представляет собой динамическую систему, координирующую деятельность всех государственных структур и ведомств, работающих с детьми и подростками и корректирующуюся в зависимости от ситуации в регионе.
Весомый вклад в решение сложной и ответственной задачи по сохранению здоровья подрастающего поколения имеет межсектораль-
ное сотрудничество. Основными участниками межведомственного сотрудничества в регионе являются органы законодательной и исполнительной власти регионов, департаменты здравоохранения, социального развития, образования, информации и печати, культуры и спорта. Для успешной работы в этом направлении требуется расширить нормативно-методическую базу, регламентирующую порядок взаимоотношений между государственными структурами и ведомствами, работающими с детьми и подростками. Проведенные исследования показали, что уровень гигиенической грамотности, медицинской активности, материальной обеспеченности, психологический микроклимат семьи, наличие вредных привычек среди одного или обоих родителей значимо влияют на формирование патологии у ребенка. В связи с этим одним из основных объектов приложения гигиенического воспитания в части сохранения здоровья и жизни детей должна стать семья, будущие и молодые матери, лица ухаживающие за ребенком.
В главе также представлены основные принципы и задачи деятельности лечебно-профилактических учреждений охраны здоровья матерей и детей, обеспечивающие удовлетворение медико-социальных потребностей детского населения при медицинском обслуживании; научно обоснованы цели и задачи деятельности социальных и психологических служб в системе первичной медико-санитарной помощи с учетом медико-социальных потребностей и медицинской активности семей.
1. Современная демографическая ситуация в регионе характеризовалась следующими неблагоприятными тенденциями: отрицательным естественным приростом (-4,4 Ди в 2000г.) на фоне низкой рождаемости (9,8°/оо) и высокой смертности (14,2°/оо), низкой средней продолжительностью предстоящей жизни при рождении (60 лет - для мужчин и 72,8 лет - для женщин), значительным разрывом в продолжительности жизни мужчин и женщин (12,8 лет), снижением доли детского населения (с 23,8% в 1985 г. до 19,8% в 2000 г.), сокращением нетто-коэффициента воспроизводства населения (до 0,536), а также суммарного коэффициента рождаемости (до 1,28).
2. Уровень младенческой смертности за исследуемый период составил, в среднем, 17,9%о и был несколько выше в г. Астрахани (18,5%о), чем в сельских районах области (17,6%0). Структура младенческой смертности за весь период оставалась постоянной с преобладанием удельного веса основных эндогенных причин (болезни перинатального периода и врожденные аномалии развития) над экзогенными (болезни органов дыхания, инфекционные и паразитарные болезни) в среднем в 2,5 раза. Первое ранговое место в структуре младенческой смертности заняли заболевания перинатального периода (43,2%), второе - врожденные аномалии развития (21,1%), третье - инфекционные и паразитарные болезни - (13,6%), далее по мере убывания - болезни органов дыхания (12,4%), травмы и отравления (3,6%).
3. Показатель фетоинфантильных потерь (ФИЛ) за изученные годы составил по области в среднем 26,3%о. Средний показатель ФИЛ по г. Астрахани (31,2%о) выше в 1,4 раза соответствующего показателя по сельским районам области (23,О%о). Анализ возрастной структуры ФИП показал, что в течение изучаемого периода ведущее значение по области приобрела смертность детей в ранний неонатальный период (в среднем, 32,7%) и мертворождаемость (31,6%), далее по мере убывания -потери в постнеонатальном периоде (28,7%) и позднем неонатальном периоде (7,0%). Значительные потери детей (до 65%) происходят в перинатальном периоде. Ведущими непосредственными причинами мер-творождаемости являются антенатальная и интранатальная асфиксия плода. Среди основных причин потерь детей на 1-ой неделе жизни следует отметить врожденные аномалии развития (16,1%), геморрагические и гематологические нарушения (16,0%), ателектазы (12,5%), синдром дыхательных расстройств (12,4%), асфиксию в родах (9,6%), врожденные пневмонии (9,3%).
4 Снижение уровня смертности детского населения в возрасте 014 лет отмечено, как в г. Астрахани (в 1,2 раза), так и в сельских районах области (в 1,3 раза), однако он оставался достаточно высоким и составил по области, в среднем, 147,8%ооо Показатели смертности по возрастным периодам детства выявили наибольшую интенсивность в группе детей 0-4 лет (257,3%ооо), следующим выступает возраст 5-9 лет (59,3%ооо), далее 10-14 лет (43,6%ооо). Среди всех случаев смерти детей в возрасте от 0 до 14 лет больший процент приходится на сельские районы области (58,3%) В течение всего исследуемого периода в Астраханской области наблюдается высокое соотношение смертности мальчиков и девочек, в основном за счет возрастных групп 5-9 и 10-14 лет (в среднем, 1:1,7 и 1 2,0 соответственно)
5. Анализ социально-экономического ущерба в результате смертности детского населения от всех причин по Астраханской области показал, что средняя продолжительность предстоящей жизни новорожденного (СПГГЖ) сокращается для мужчин г. Астрахани на 1,76 лет и сельских районов области на 2,36 лет, для женщин на 1,63 и 1,41 лет соответственно; продолжительность пребывания в рабочих возрастах -на 3,3-4,3% для мужчин и 2,4-2,1% для женщин; предстоящая трудовая деятельность - на 3,3-4,2% для мужчин и 2,4-2,1% для женщин В результате гибели в детском возрасте сокращается нетто-коэффициент воспроизводства населения на 2,28-2,02%, объемы общественного производства снижаются на 2,86-3,03%, а экономический ущерб за один год составляет потерю внутреннего валового продукта области на 1,0005 млрд рублей
6. Ведущими классами болезней в структуре смертности детского населения (0-14 лет) являются состояния перинатального периода (25,3%), травмы, отравления и другие воздействия внешних факторов (23,2%) и врожденные пороки развития (16,5%) составляющие, в среднем, 37,3; 34,2 и 24,3%ооо соответственно Уровень смертности детей от данных причин имеет тенденцию к снижению в 1,4 раза, за счет каждой из составляющих Остальные классы заболеваний, приводящие к смертности детей (0-14 лет) представлены болезнями органов дыхания (15,8%ооо), инфекционными и паразитарными болезнями (14,8%ооо), болезнями нервной системы (7,О4%ооо) и новообразованиями (6,35%ооо) На их долю в годы исследования приходилось, в среднем, 29,7% от всех случаев смерти детей. При рассмотрении причин смертности детей (014 лет) по возрастным периодам детства выявлено, что главенствующее место в группе детей 0-4 лет занимали заболевания перинатального периода (135,0%ооо) Доля детей, умерших от внешних причин до конца
раннего периода детства составляет -11,5% и к следующему 5-летнему возрастному интервалу (5-9 лет) возрастает, в среднем, в 5 раз, занимая ведущее место в возрасте от 5 до 14 лет или более половины всех случаев смерти (58,6%). Наибольшая интенсивность показателей смертности детей от врожденных аномалий прослеживается в группе 0-4 года -76,5%ооо, уступая лишь состояниям перинатального периода; в старших возрастных группах значительно снижается.
7. Показатель первичной заболеваемости детского населения в возрасте 0-14 лет по данным обращаемости в Астраханской области составил в 2000 г. 1275,8%о. По сравнению с 1990 г. этот показатель возрос в 1,3 раза, или на 281,7%о. Первое ранговое место в структуре первичной заболеваемости детей занимают болезни органов дыхания (в среднем, 60,7%), второе - инфекционные и паразитарные болезни (9,1%), третье - болезни кожи и подкожной клетчатки (6,9%), далее следуют травмы, отравления и другие воздействия внешних факторов (6,4%), заболевания уха и сосцевидного отростка (3,1%), глаза и его придаточного аппарата (3,1%) и органов пищеварения (2,8%). Прирост первичной заболеваемости и распространенности заболеваний среди детского населения (0-14 лет) наблюдался практически по всем классам заболеваний. Заболеваемость детей первого года жизни по данным обращаемости в Астраханской области возросла по сравнению с исходным годом в 1,7 раза, или на 876,0%). Болезни органов дыхания и перинатального периода составляют основную долю в структуре заболеваемости детей первого года (69%). В области отмечается повсеместный поступательный прирост заболеваемости детей первого года жизни практически по всем классам заболеваний.
8. В Астраханской области на фоне снижения числа рождений произошло увеличение доли новорожденных, рожденных больными или заболевших с 13,7% до 42,3%. Заболеваемость новорожденных детей составила в 2000 г. 423,3%0, по сравнению с 1990 г. этот показатель возрос в 3,1 раза, или на 286,9%. Неблагоприятные тенденции в изучаемом регионе прослеживаются по уровню родовых травм (в 2000 г. -7,4°/оо) и гемолитической болезни новорожденных (17,8°/оо), показатели которых в 2000 г. превысили соответствующие по РФ (2,2°/оо и 8,9%). В связи с внедрением в практику новых перинатальных технологий, мониторинга и оптимизации ведения беременности и родов, расширения показаний к оперативному родоразрешению, интенсивной терапии новорожденного наметилась тенденция к снижению удельного веса таких заболеваний как внутриутробная гипоксия, асфиксия при родах, врож-
денные пороки развития, респираторные нарушения, возникающие в перинатальном периоде.
9. Областные показатели детской инвалидности за период с 1996 по 2000 гг. выросли на 31,4%, с ежегодным приростом на 6-8%. Максимальные значения показателя впервые выявленной инвалидности по Астраханской области отмечены в возрасте 0-4 года (28,7°/ооо), наименьшие в 10-14и 15 лет (21,6 и 21,4°/ооо соответственно). Более высокие показатели распространенности инвалидности зарегистрированы в возрастных группах 10-14 и 15-летних (185,4°/Ооо и 185,9°/ооо), наименьшие в возрасте 0-4 лет (81,2°/ооо), что свидетельствует о накоплении ее «груза». Соотношение показателей инвалидности среди девочек и мальчиков возрастает с 5-9 лет (1:1,3) и остается стабильной до 16-летнего возраста. Ведущими классами болезней в структуре детской инвалидности являются болезни нервной системы (26,8%), врожденные аномалии развития (19%) и психические расстройства (18,5%) составляющие, в среднем, 43,8; 31,8 и 30,5%оо. Структура детской инвалидности по главному нарушению в состоянии здоровья представлена висцерально-метаболическими нарушениями и расстройствами питания (24,9%), а также двигательными (21,5%) и умственными (19,5%) нарушениями (40,9, 35,9 и 32,2%оо соответственно). На остальные виды нарушений (зрительные, слуховые и вестибулярные, уродующие, психологические, общие и генерализованные, языковые и речевые) приходится 34,1%.
10. Интегральный показатель здоровья детского населения по Астраханской области в целом увеличился с 4,73 в 1996 г. до 5,52 в 2000 г., по г. Астрахани с 4,41 до 6,21 соответственно. При этом данная тенденция во многом определена снижением показателей детской и младенческой смертности. Сельские районы области решено было распределить по группам. В 1 группу вошли районы со стабильно низкими показателями состояния здоровья детского населения на протяжении исследуемого периода или с тенденцией к снижению (Володарский, Красноярский, Наримановский, Харабалинский). Значительное влияние на формирование уровня оказали возрастающие показатели общей инвалидности, детской и младенческой смертности. Во 2 группу вошли районы, в которых на фоне довольно высокого индекса здоровья детей, в отдельные годы регистрируются значения ниже среднего, что обусловлено, как правило, резким подъемом детской и младенческой смертности в те же годы (Икрянинский, Камызякский, Лиманский, Приволжский). К 3 группе можно отнести сельские районы области (Ахтубинский, Черно-ярский, Енотаевский), интегральный показатель здоровья, в которых стабильно выше среднего.
11. Материальный и жилищно-бытовой уровень, психологический микроклимат, образ и условия жизни семей, воспитывающих детей-инвалидов, характеризуются признаками неблагополучия по следующим параметрам: а) возраст матери старше 31 года к моменту рождения ребенка (в 32% семей); б) неполные семьи (31% случаев); в) од-нодетные семьи (65% случаев); г) наличие в семье еще одного ребенка с отклонениями в развитии (в 7,5% семей); д) родители испытывают трудности при трудоустройстве (матери - в 33% семей, отцы - 25%); е) каждая седьмая мать не имеет работы; ж) нестабильная психологическая обстановка (в 60% семей); з) отцы не принимают участия в воспитании детей (в 29,4% семей).
12. Характеризуя уровень медицинской активности, а также материальный уровень жизни семей, имеющих детей - инвалидов, необходимо выделить следующие моменты: а) только лишь в каждой третьей семье родители регулярно занимаются с ребенком развитием отсутствующих навыков; б) режим дня и рацион питания более чем в половине семей построен неправильно; в) одна треть исследуемого контингента не охвачена системой общественного воспитания; г) невысока роль семьи в реабилитационном процессе ребенка, так как после посещения медицинского учреждения только половина родителей продолжают лечение дома, в каждом восьмом случае восстановительные мероприятия вообще не проводятся; д) родители основной группы значительно чаще выполняют рекомендации медицинских работников полностью, чем в контрольной; е) каждая семья испытывает в среднем 3-4 проблемы (жилищные, обеспечение лекарственными препаратами, лечебно-реабилитационной помощью, санаторно-курортным лечением).
1.Министерствам здравоохранения, социальной защиты, народного образования РФ, НИИ социально-гигиенического профиля при разработке федеральных, краевых и областных программ изучения медико-демографических, социально-гигиенических и медико-экономических проблем состояния здоровья детского населения, а также при планировании мероприятий по оказанию целенаправленной медико-социальной помощи детям и их финансировании можно рекомендовать использовать методические подходы, апробированные в результате настоящего исследования.
2.Администрациям области, города и районов, департаменту здравоохранения и главным врачам территориальных лечебно-профилактических учреждений необходимо обеспечить активное внедрение методик подсчета показателей состояния здоровья детского населения, дифференцированных по полу, возрасту, административно-территориальному делению для разработки профилактических мер по сохранению и наращиванию здоровья детей.
3.Необходима разработка целевых программ по предотвращению человеческих потерь от перинатальных причин, занимающих лидирующее положение в структуре причин детской смертности. Реализация программ профилактики перинатальных причин должна осуществляться путем создания в области трехуровневой системы родовспоможения, разработки и внедрения в практику стандартов и алгоритмов перинатальной помощи и формирования оптимальной системы управления службой путем введения должности главного перинатолога.
4.Анализ изменений отдельных параметров жизненного потенциала вследствие детской смертности от неестественных причин предполагает разработку программ борьбы с несчастными случаями, включающих создание травмобезопасной среды, выработку у детей поведенческих реакций, снижающих риск травматизма, пресечение случаев жестокого обращения в детско-подростковом возрасте, организация психологической помощи и квалифицированной доврачебной и специализированной помощи при несчастных случаях.
5.В целях реализации мер, направленных на предупреждение и раннее выявление врожденной и наследственной патологии у плода, повышения эффективности этой работы необходима дальнейшая оптимизация системы профилактики, включающей скринирующие диагностические программы в критические периоды детства, планирование
семьи, медико-генетическое консультирование, вакцинопрофилактику и внутриутробную коррекцию врожденных пороков.
(Щелевой комплексный подход к совершенствованию служб системы ОЗМИР,' направленный на охрану и укрепление здоровья, должен включать в себя не только внедрение основных положений концепции формирования здоровья детского населения в современных условиях с учетом региональных особенностей медико-демографической, социально-экономической и экологической ситуации, но и разработка специальных программ подготовки медицинского персонала, внедрение в практику работы каждого врача психолого-социальных подходов с учетом современных представлений о факторах риска развития заболеваний. Необходима организация в условиях детских лечебно-профилактических учреждений, прежде всего, поликлинического звена, специальной комплексной службы медико-социального патронажа в составе социального работника, психолога, юриста и ее тесное взаимодействие с участковой педиатрической службой.
7.Региональная информационная политика, позволяющая обеспечить приоритеты профилактических мероприятий в области материнства и детства, должна осуществляться на основе планомерной и последовательной деятельности по воспитанию в обществе медицинской культуры, пропаганде здорового образа жизни. Целесообразно расширять взаимосвязи с органами народного образования по составлению обучающих программ по валеологии и формированию ответственного ро-дительства.
8.В целях совершенствования подготовки студентов, обучающихся в высших и средних специальных медицинских учреждениях, и врачей создать программы обучения, освещающие социально-правовые, психолого-педагогические вопросы и основы медико-социального обслуживания семьи и детей. В медицинских училищах в программах подготовки медицинских сестер педиатрического профиля целесообразно ввести курс "Социальная работа патронажной медицинской сестры".
9.Региональные особенности состояния здоровья детей определяемые экономическими и эколого-географическими условиями региона следует использовать при составлении целевых программ медицинской помощи матери и ребенку, а также стандартов оказания медицинской помощи детям в условиях ОМС.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Ермолаев ДО. Методические подходы к созданию эффективной системы диагностики, профилактики и реабилитации больных ато-пическим дерматитом / О. А.Хаистова, Э.А.Хасьянов, Е.В.Хазова // Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей: Сб. мат. 1-го Всероссийского конгресса по детской аллергологии. - М., 2001. - С. 156.
2. Ермолаев Д.О. Организация медицинской помощи детям, страдающим атопическим дерматитом; в условиях центра профилактики, реабилитации и восстановительного лечения ГДКТГТ г.Астрахани / Э.А.Хасьянов, Е.В.Хазова, Л.Н.Хорева // Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей: Сб. мат. 1-го Всероссийского конгресса по детской аллергологии. - М, 2001. - С. 157.
3. Ермолаев ДО. Детская инвалидность в Астраханской области / А.Г. Сердюков, Г.П.Ермолаева // Южно-российский медицинский журнал. - М, 2002. - №5. - С.62-65.
4. Ермолаев ДО. Состояние здоровья новорожденных детей в Астраханской области / АХ.Сердюков, Г.П.Ермолаева, С.Н.Хазов // Объединенный медицинский журнал. - М, 2002. - №2(3). - С. 35-37.
5. Ермолаев ДО. Состояние и динамика заболеваемости детей первого года жизни болезнями органов дыхания в Астраханской области / Г.П.Ермолаева, Е.В.Хазова // Пульмонология. - М, 2002. - №1. - С. 418.
6. Ермолаев ДО. Детская инвалидность по группе болезней органов дыхания в Астраханской области / Г.П.Ермолаева, Е.В.Хазова // Пульмонология. - М., 2002. - №1. - С. 418.
7. Ермолаев Д. О. Анализ болезней органов дыхания как причины младенческой смертности в Астраханской области / Г.П.Ермолаева, Е.В.Хазова //Пульмонология. - М, 2002. - №1. - С. 417.
8. Ермолаев ДО. Анализ заболеваемости детей болезнями органов пищеварения в Астраханской области / Г.П.Ермолаева // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: Сб. мат. 7-го Конгресса педиатров России. - М, 2002. - С. 98.
9. Ермолаев ДО. Показатели гастроэнтерологической патологии у детей первого года жизни в Астраханской области / Г.П Ермолаева // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: Сб. мат. 7-го Конгресса педиатров России. - М, 2002. - С. 99.
10. Ермолаев Д.О. Организация реабилитации детей с бронхоле-гочной патологией в условиях центра профилактики, реабилитации и восстановительного лечения ГДКТП г. Астрахани в условиях ОМС / Э.А.Хасьянов, Е.В.Хазова, А.Н.Хазов, Л.Н.Хорева // Комплексная медико-экологическая реабилитация экопатологических состояний: Мат. Всероссийской научно-практической конференции. - Пенза, 2002. - С. 14-16.
11. Ермолаев ДО. Новый подход к лечению заболеваний бронхо-легочной системы с использованием метода биологической обратной связи / Э.А.Хасьянов, Е.В.Хазова // Комплексная медико-экологическая реабилитация экопатологических состояний: Мат. Всероссийской научно-практической конференции. - Пенза, 2002. - С. 16-17.
12. Ермолаев ДО. Организация реабилитации детей с бронхоле-гочной патологией в условиях центра профилактики, реабилитации и восстановительного лечения ГДКТП г. Астрахани методом сочетанного применения галотерапии и аппаратной физиотерапии / ЭАХасьянов, Е.В.Хазова // Комплексная медико-экологическая реабилитация экопа-тологических состояний: Мат. Всероссийской научно-практической конференции. -Пенза, 2002. - С. 12-14.
13. Ермолаев ДО. Медико-демографические исследования младенческой смертности / С.НХазов, Г.П.Ермолаева // Охрана здоровья матери и ребенка-2002: Сб. мат. 4-го Российского научного форума. -М., 2002. - С. 122.
14. Ермолаев ДО. Постнеонатальная смертность в Астраханской области / С.Н.Хазов, Г.П.Ермолаева // Охрана здоровья матери и ребен-ка-2002: Сб. мат. 4-го Российского научного форума. - М., 2002. - С. 123.
15. Ермолаев ДО. Врожденные аномалии развития новорожденных в Астраханской области / Г.П.Ермолаева, С.Н.Хазов, Ю.Н.Ермолаева // Охрана здоровья матери и ребенка-2002: Сб. мат. 4-го Российского научного форума. - М., 2002. - С. 124.
16. Ермолаев ДО. Перинатальная смертность в Астраханской области / С.Н.Хазов, Г.П.Ермолаева // Охрана здоровья матери и ребенка-2002: Сб. мат. 4-го Российского научного форума.- М., 2002. - С. 125.
17. Ермолаев ДО. Анализ региональной заболеваемости новорожденных и ее структура / Г.П.Ермолаева, С.Н.Хазов // Регионализация и совершенствование перинатальной помощи, 21-25 октября 2002 года: Сб. мат. 4-го Съезда РАСПМ. - М., 2002. - С. 25-26.
18. Ермолаев ДО. Региональные задачи по охране здоровья новорожденных / Г.ПЕрмолаева, С.Н.Хазов // Регионализация и совершен -
ствование перинатальной помощи, 21-25 октября 2002 года: Сб. мат. 4-го Съезда РАСПМ. - М, 2002. - С. 61-62.
19. Ермолаев ДО. Медико-социальное значение фетоинфантиль-ных потерь в Астраханской области / Г.П.Ермолаева, С.КХазов, Ю.Н.Ермолаева // Регионализация и совершенствование перинатальной помощи, 21-25 октября 2002 года: Сб. мат. 4-го Съезда РАСПМ. - М., 2002. - С.35-37.
20. Ермолаев Д.О. Изучение неонатальной смертности в регионе и ее структура / Г.П.Ермолаева, С.Н.Хазов, Ю.Н.Ермолаева // Регионализация и совершенствование перинатальной помощи, 21-25 октября 2002 года: Сб. мат. 4-го Съезда РАСПМ. - М„ 2002,- С. 31-32.
21. Ермолаев ДО. Региональные показатели заболеваемости детей первого года жизни рахитом в общей структуре эндокринной патологии / Г.П.Ермолаева // Актуальные вопросы эндокринологии: Сб. мат. IV Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 2002. -С. 179.
22. Ермолаев ДО. Заболеваемость детей болезнями эндокринной системы в Астраханской области / Г.П.Ермолаева // Актуальные вопросы эндокринологии: Сб. мат. IV Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 2002.-С. 178.
23. Ермолаев ДО. Здоровье детей-инвалидов г. Астрахани / Г.П.Ермолаева // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. -СПб., 2002. -Выпуск 7. - С. 260-262.
24. Ермолаев ДО. Некоторые направления работы педиатрической службы Астраханской области / Г.ПЕрмолаева // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Сб. мат. юбилейной конференции. - Алматы, 2002. - С. 181-182.
25. Ермолаев ДО. Некоторые результаты работы по медико-экономическим стандартам для новорожденных в г. Астрахани / Г.П.Ермолаева, Р.И.Нургалиев // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Сб. мат. юбилейной конференции. - Алматы, 2002. -С. 24-25.
26. Ермолаев ДО. Уровень заболеваемости детей первого года жизни в Астраханской области / С.Н.Хазов, Г.П.Ермолаева, Ю.Н.Ермолаева // Мать и дитя, 21-25 октября 2002 года: Сб. мат. 4-го Российского форума.. - М., 2002. - Т.2. - С. 504.
27. Ермолаев ДО. Врожденные аномалии развития у детей первого года жизни в Астраханской области / Г.П.Ермолаева, С.Н.Хазов, Ю.Н.Ермолаева // Мать и дитя, 21-25 октября 2002 года: Сб. мат. 4-го Российского форума. - М., 2002. -Т.2. - С. 503.
28. Ермолаев ДО. Внутриутробные инфекции новорожденных в Астраханской области / С.Н.Хазов, Г.П.Ермолаева // Мать и дитя, 21-25 октября 2002 года: Сб. мат. 4-го Российского форума. - М., 2002. - Т.2. -С. 502.
29. Ермолаев ДО. Распределение детей-инвалидов по ведущему ограничению жизнедеятельности в Астраханской области / Е.В.Хазова // Практикующий врач, 1-4 октября 2002 года: Сб. мат. I международного конгресса. - Сочи, 2002. - С. 47.
30. Ермолаев ДО. Смертность детей от врожденных пороков развития в Астраханской области / С.НХазов, Ю.КЕрмолаева // Практикующий врач, 1-4 октября 2002 года: Сб. мат. I международного конгресса. - Сочи, 2002. - С. 47.
31. Ермолаев ДО. Тенденции повозрастной смертности детского населения Астраханской области / Е.В.Хазова // Сб. работ 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН. - Курск, 2002. - 4.2. -С. 120-121.
32. Ермолаев ДО. Смертность детей от внешних причин в Астраханской области / Е.В.Хазова // Сб. работ 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН. - Курск, 2002. - 4.2. - С. 119120.
33. Ермолаев ДО. Инвалидность по поводу врожденных аномалий развития среди детского населения Астраханской области / Е.В.Хазова, Ю.Н.Ермолаева // Сб. работ 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН. - Курск, 2002. - 4.2. - С. 121123.
34. Ермолаев ДО. Медико-демографическая ситуация в Астраханской области / А.Г. Сердюков // Медико-социальные и клинико-социальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения: Труды АГМА. - Астрахань, 2002. - Т.25. - С. 125-129.
35. Ермолаев ДО. Экономическая оценка смертности детей в Астраханской области / А.Г. Сердюков // Профилактика - основа современного здравоохранения: Мат. XXXVIII научно-практической конференции врачей. - Ульяновск, 2003. - С. 13-15.
36. Ермолаев ДО. Отражение эко - условий воздушного бассейна Астраханской области на здоровье детей / А.Г. Сердюков, Г.М.Михайлов, Е.В.Хазова, Ю.НЕрмолаева // Современные технологии
в педиатрии и детской хирургии: Сб. науч. тр. II Росс, конгресса. - М., 2003.-С. 313.
37. Ермолаев Д.О. Медико-социальные проблемы семей, имеющих ребенка-инвалида / А.Г.Сердюков, Е.В.Хазова, Ю.Н.Ермолаева // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Сб. науч. тр. II Росс. Конгресса. - М, 2003. - С. 339.
38. Ермолаев ДО. Влияние эко-факторов атмосферного воздуха на показатели состояния здоровья детей 1 года жизни / А.Г. Сердюков, Г.М.Михайлов, Е.В.Хазова, Ю.НЕрмолаева // Мать и дитя, 21-25 октября 2003 года: Сб. мат. V Российского форума. - М., 2003. - Т.2. - С. 256259.
39. Ермолаев Д. О. Актуальные проблемы инвалидности по классу психических расстройств и расстройств поведения детского населения сельских районов Астраханской области. / А.Г. Сердюков, Ю.Н.Ермолаева // Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения: Сб. науч. ст. - Краснодар, 2003. - С.277-278.
40. Ермолаев Д.О. Формирование показателей детской инвалидности по классу психических расстройств и расстройств поведения. Региональный анализ. / А.Г.Сердюков, Ю.Н.Ермолаева, Е.В.Хазова // Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения: Сб. науч. ст. - Краснодар, 2003. - С.341-343.
41. Ермолаев ДО. Эпидемиология детской инвалидности в Астраханской области / А.Г.Сердюков, Ю.Н.Ермолаева // Практикующий врач: Сб. мат. II международного конгресса. - Рим, 2003. - №12. - С. 46.
42. Ермолаев Д. О. Районирование детской инвалидности по классу врожденных пороков развития в сельской местности Астраханской области / АГ.Сердюков, Ю.Н.Ермолаева // Практикующий врач: Сб. мат. П международного конгресса. - Рим, 2003. - №12. - С.44-45.
43. Ермолаев Д.О. Медико-социологическое исследование факторов риска возникновения детской инвалидности. / А.Г.Сердюков, Ю.Н.Ермолаева // Практикующий врач: Сб. мат. П международного конгресса. - Рим, 2003. - №12. - С.45-46.
44. Ермолаев ДО. Состояние здоровья детей первого года жизни в Астраханской области / АГ.Сердюков, Г.П.Ермолаева // Южнороссийский медицинский журнал. - М., 2003. - №2. - С.81-85.
45. Ермолаев ДО. Смертность детей в Астраханской области / АГ.Сердюков // Бюллетень НИИ соц. гиг., экономики и управления здравоохр. им. НА. Семашко РАМН. - М., 2003. - Вып. 9. - С. 12-18.
46. Ермолаев Д.О. Значение врожденных аномалий развития в патологии детского возраста. Региональный анализ. / А.Г.Сердюков,
Ю.Н.Ермолаева // Бюллетень НИИ соц. гиг., экономики и управления здравоохр. им. Н.А. Семашко РАМН. - М, 2003. - Вып. 9. - С. 35-39.
47. Ермолаев Д.О. Детская инвалидность как медико-социальная проблема в Астраханской области / Е.В.Хазова, Г.П.Ермолаева // Вопросы современной педиатрии. - М., 2003. - №1. - Т.2. - С. 115.
48. Ермолаев ДО. О роли врожденных аномалий развития в структуре заболеваемости и смертности детского населения Астраханской области / Ю.Н.Ермолаева, Е.В.Хазова // Вопросы современной педиатрии. - М, 2003. - №1. -Т.2. - С. 114.
49. Ермолаев ДО. Изучение и экономическая оценка смертности детей от травм, отравлений и других последствий воздействия внешних факторов в Астраханской области / А.Г.Сердкжов, Е.В.Хазова // Вопросы современной педиатрии. - М , 2003. - №!. - Т.2. - С. 114-115.
50. Ермолаев ДО. Медико-технологические протоколы и экономические стандарты лечения и выхаживания новорожденных детей / Р.И.Нургалиев, В.В.Белопасов, Г.Р.Нураденова // Астрахань: ГУЛ "Издательско-полиграфический комплекс "Волга"", 2003. - 250 с.
51. Ермолаев ДО. Определение изменений возможности реализации репродуктивных функций при условии дожития рожденных девочек до возраста 15 лет (по материалам Астраханской области) / А.Г.Сердюков, Ю.Н.Ермолаева // Вопросы современной педиатрии. -М.,2004. -№ 1.-Т.З.-С. 144.
52. Ермолаев ДО. Инвалидность как компонент оценки здоровья детского населения Астраханской области. / А.Г.Сердюков, Ю.Н.Ермолаева // Вопросы современной педиатрии. - М., 2004. - №1. -Т.З.-С. 144-145.
53. Ермолаев ДО. Медицинская активность семей, воспитывающих детей-инвалидов / А.Г.Сердюков, Ю.Н.Ермолаева // Вопросы современной педиатрии. - М., 2004. - №1. - Т.З. - С. 145.
54. Ермолаев ДО. Заболеваемость детского населения Астраханской области / А.Г.Сердюков, Ю.Н.Ермолаева // Вопросы современной педиатрии. -М., 2004. -№1. - Т.З. - С. 145-146.
55. Ермолаев ДО. Дети-инвалиды - социально-гигиенические аспекты / АХ.Сердюков, Ю.Н.Ермолаева, Е.В.Хазова // Бюллетень Нац. НИИ общественного здоровья РАМН. - М., 2004. - Вып. 1. - С.44-47.
56.Ермолаев Д.О. Динамика основных демографических показателей Астраханской области / АГ. Сердюков, Ю.Н.Ермолаева, Е.В.Хазова // Бюллетень Нац. НИИ общественного здоровья РАМН. -М., 2004. -Вып.5. - С. 25-30.
57. Ермолаев Д.О. Младенческая смертность - анализ проблемы и пути снижения: Информационное письмо (утверждено МЗ РФ Южного Федерального Округа, протокол №153/163 от 5.03.2004) / АТ.Сердюков, В.И.Орел, Ю.НЕрмолаева. - Астрахань: АГМА, 2004. -17 с.
58. Ермолаев ДО. Детская инвалидность - динамика и прогноз: Информационное письмо (утверждено Департаментом здравоохранения Астраханской области, протокол №• 03-16/01/164 от 15.01.2004.) / АХ.Сердюков, В.И.Орел, Ю.НЕрмолаева, Е.В.Хазова. - Астрахань: АГМА, 2004. - 25 с.
59. Ермолаев ДО. Опыт организации мероприятий по формированию комплексной системы медико-социальной и реабилитационной помощи детям-инвалидам и их семьям: Информационное письмо (утверждено МЗ РФ; протокол №2510/10019-04-26 от 19.04.2004.) / АГ.Сердюков, В.И.Орел, Ю.НЕрмолаева, Е.В.Хазова. - • Санкт-Петербург: СПГМА, 2004. - 19 с.
60. Ермолаев ДО. Детская смертность - состояние и пути снижения: Пособие для врачей (утверждено МЗ РФ, протокол №3 Ученого Совета МЗ РФ от 6.04.2004.) / АТ.Сердюков, В.И.Орел, Ю.Н.Ермолаева. - Санкт-Петербург: СПГМА, 2004. - 23 с.
Издательская лицензия ИД №04653 от 26.04.2001г. Подписано в печать 11.06.2004г. Формат 60 х84 1/16. Гарнитура Times New Roman Cyr. Напечатано на ризографе. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100. Заказ № 945.