Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Клинико-иммуноморфологическая характеристика фолликулярной лимфомы с поражением костного мозга
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммуноморфологическая характеристика фолликулярной лимфомы с поражением костного мозга
На правах рукописи
ФАЛАЛЕЕВА Наталья Александровна
КЛИНИКО-ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФОЛЛИКУЛЯРНОЙ ЛИМФОМЫ С ПОРАЖЕНИЕМ КОСТНОГО МОЗГА
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Учреждении Российской медицинской академии на) Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМ (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.П. Давыдов).
доктор медицинских наук, профессор Д.Ш. Османов доктор медицинских наук, профессор H.H. Тупнцын
доктор медицинских наук, профессор З.Г. Кадагидзе доктор медицинских наук, профессор H.A. Сусулева
Ведущее учреждение: Государственный научный центр «Институт иммунологии ФМБА России».
Защита диссертации состоится « 2009 г. па заседании
диссертационного совета (Д.001.017.02) при Российском онкологическом научном центре им. H.H. Блохииа РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологиче ского научного центра им. Н.11. Блохииа РАМН.
Автореферат разослан 2009 г.
диссертационного сове та
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы. Неходжкинские лимфомы - это гетерогенная группа злокачественных лимфопролиферативных заболеваний, различающихся между собой по клиническим, морфологическим, иммунологическим и молекулярно-биологическим признакам. В структуре всех регистрируемых злокачественных опухолей неходжкинские лимфомы составляют 2,6%. Последние два десятилетия прослеживается отчетливая тенденция к росту заболеваемости на 3-4% в год.
Среди всех неходжкинских лимфом взрослых фолликулярная лимфома составляет 30-40%. По данным литературы фолликулярная лимфома обычно характеризуется как индолентная (indolent - вялотекущая) опухоль с медленным, прогрессирующим течением, частыми рецидивами, умеренной чувствительностью к стандартной химиотерапии. Кроме того, по мнению ряда исследователей, при фолликулярной лимфоме не всегда прослеживается отчетливая связь между результатами противоопухолевого лечения и сроками жизни больных.
В большинстве случаев ко времени первого обращения больного в клинику диагностируются III-IV стадии распространения опухоли, то есть, как правило, имеет место генерализованный опухолевый процесс, и лишь у 1020% пациентов устанавливаются начальные - I-II - стадии заболевания. Генерализация опухоли при фолликулярной лимфоме характеризуется тем, что в 30-60% случаев помимо типичных нодальных поражений одновременно могут обнаруживаться экстранодальные очаги опухолевого роста в различных органах и тканях.
Костный мозг является одной из наиболее частых зон специфического экстранодального распространения фолликулярной лимфомы. Но данным литературы частота поражения костного мозга при этом варианте неход-жкинской лимфомы составляет 25-60%. Вовлечение в опухолевый процесс костного мозга при неходжкинских лимфомах обычно сопровождается развитием клинической и гематологической картины лейкоза. Однако это не
всегда так, фолликулярная лимфома может протекать с поражением костного мозга, но без лейкемической картины в миелограмме и крови. В таких случаях вовлечение в злокачественный процесс костного мозга диагностируется только при гистологическом исследовании материала, полученного методом трепанобиопсии подвздошных костей. Клиническая картина заболевания при этом не имеет строго специфических черт.
Необходимо отметить, что поражение костного мозга по типу лейкоза при фолликулярных лимфомах в отличие от других экстранодальных локализаций опухоли существенно меняет клиническую картину заболевания и нередко создает дополнительные дифференциально-диагностические и лечебные проблемы. Это особенно важно в тех случаях, когда по каким-то причинам не проводилось иммуноморфологическое исследование экстрамедуллярной опухолевой ткани.
В литературе не встретилось ни одной обобщающей работы, специально посвященной изучению этой сложной проблемы. Многие актуальные вопросы, связанные с поражением костного мозга при фолликулярных лимфомах (частота, сроки развития, влияние на прогноз, особенности клинического течения болезни, ответ на лечение) до сих пор остаются недостаточно изученными.
Необходимо отметить, что разработанные в последние годы программы терапии индолентных лимфом в целом позволили лишь несколько улучшить результаты лечения. Интенсификация программ химиотерапии у данного контингента больных может приводить к развитию серьезных осложнений, препятствующих дальнейшему противоопухолевому лечению. При фолликулярных лимфомах выбор оптимального режима первичной противоопухолевой терапии, равно как и его объем, и длительность проведения, до сих пор остаются недостаточно разработанной клинической проблемой. Кроме того, важное практическое значение имеет оценка прогностической роли наличия и характера поражения костного мозга ко времени диагностики заболевания. Нужно сказать, что данные литературы по этому вопросу весьма противоре-
чивы. Нередко различные авторы приводят результаты клииических исследований диаметрально противоположного свойства.
Таким образом, изучение фолликулярной лимфомы с поражением костного мозга представляет не только научный интерес, но и в значительной степени обусловлено потребностями клиники и имеет важное практическое значение. Решение обозначенных вопросов является актуальной задачей в проблеме лечения больных неходжкинскими лимфомами, и, возможно, будет способствовать улучшению качества жизни этой категории пациентов.
Целыо настоящей работы явилось изучение клинико-гематологи-ческих, иммуноморфологических особенностей и результатов терапии фолликулярных лимфом с поражением костного мозга.
1. Изучить клинико-иммуноморфологические особенности фолликулярных лимфом с поражением костного мозга по типу лейкоза.
2. Изучить клинико-иммуноморфологические особенности фолликулярных лимфом с поражением костного мозга без клинической и гематологической картины лейкоза.
3. Провести сравнительный клинический и иммуноморфологический анализ фолликулярных лимфом с поражением костного мозга и без такового.
Научная новизна. В работе впервые на достаточном клиническом материале проведено сравнительное изучение фолликулярных лимфом с поражением костного мозга и без такового. Анализу подвергнуты особенности клинического течения, распространения, возможности терапии и исход фолликулярных лимфом с различным характером поражения костного мозга с учетом иммуноморфологических параметров опухолевых клеток.
Подробно описаны два возможных клинических варианта поражения костного мозга при фолликулярных лимфомах: с развитием клинической и гематологической картины лейкоза и без таковой. Показано, что при фолликулярной лимфоме поражение костного мозга в ряде случаев может быть диагностировано только при иммуноморфологическом изучении материала
трепанобиопсии, обычно подвздошных костей. Заболевание в таких клинических наблюдениях может протекать без лейкемических изменений в миело-грамме и крови.
Поражение костного мозга при фолликулярных лимфомах независимо от его характера (с картиной лейкоза или без таковой) является прогностически неблагоприятным признаком, отрицательно влияющим на непосредственные результаты лечения и сроки жизни больных.
С новых позиций с учетом данных иммуноморфологической характеристики опухолевых клеток при фолликулярной лимфоме оценена информативность цитологического, гистологического и иммунологического методов исследования образцов опухоли больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга. При поражении костного мозга по типу лейкоза иммунологические параметры опухолевых клеток явились более достоверным дифференциально-диагностическим признаком, чем морфологические.
На основе анализа эффективности существующих методов лекарственного лечения больных фолликулярной лимфомой предпринята попытка определения наиболее рациональной лечебной тактики.
1. При фолликулярной лимфоме поражение костного мозга может сопровождаться развитием клинической и гематологической картины лейкоза. Морфологическая характеристика клеток развившегося лейкоза в большинстве случаев соответствует клеточному составу исходной экстрамедуллярной опухоли. Наиболее часто развивается смешанный по составу лимфоидных клеток, лим-фоцитарно-центроцитарный, тип опухолевой инфильтрации костного мозга.
2. При фолликулярной лимфоме может наблюдаться бластная (бласто-идная) инфильтрация костного мозга, что может потребовать дифференциальной диагностики с острым лейкозом.
3. Поражение костного мозга по типу лейкоза при фолликулярных лимфомах может наступить в разные сроки болезни. Лейкемические измене-
ния и экстрамедуллярные опухолевые образования могут диагностироваться одновременно.
4. Тактика лечения и выбор адекватной программы комбинированной химиотерапии у больных фолликулярной лимфомой с клинической и гематологической картиной лейкоза определяется иммуноморфологическим вариантом болезни и не зависит от характера морфологических изменений в костном мозге.
5. Биопсия костного мозга методом трепанобиопсии подвздошных костей должна включаться в обязательный комплекс диагностических мероприятий всех первичных больных фолликулярной лимфомой независимо от степени экстрамедуллярного распространения опухоли. Трепанобиопсия необходима для правильного стадирования, выбора адекватной программной терапии и в последующем при достижении противоопухолевого эффекта для контроля резидуальной болезни в костном мозге.
6. Поражение костного мозга при фолликулярной лимфоме является неблагоприятным прогностическим признаком, отрицательно влияющим как на непосредственные результаты лечения, так и на длительность ремиссии и сроки жизни больных.
7. Экспрессия общих антигенов зрелых В-клеток (СО 19, СВ20, СБ22, антигенов клеток фолликулярных центров (СОЮ, СБ38) и фолликулярных дендритных клеток (СЭ23, СЭ21) не влияет на частоту и характер поражения костного мозга при фолликулярной лимфоме. Развитие лейкемической картины в костном мозге ассоциируется с достоверно более низкой (в 2-3 раза в сравнении со случаями поражения костного мозга без клинической и гематологической картины лейкоза) частотой экспрессии Рсе IIII (С023) и его лиганда (СБ21) на клетках первичной лимфомы.
8. Иммунологические особенности фолликулярной лимфомы с поражением костного мозга по типу лейкоза представляют интерес не только с научной, но и с практической точки зрения. Установление прогностической ро-
ли CD23 дает основания для оценки роли этого маркера в формировании групп риска.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены 19 сентября 2008 года на совместной научной конференции отделения химиотерапии гемобластозов, лаборатории клинической иммунологии опухолей, лаборатории иммунологии гемопоэза, отдела патологической анатомии опухолей человека НИИ КО, кафедры онкологии РМАПО, отделения химиотерапии гемобластозов НИИ ДОиГ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, пяти глав, в которых представлены данные литературы и результаты собственных исследований, заключения, выводов, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель включает 19 отечественных и 224 зарубежных источника.
Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач исследование проведено у 121 больного фолликулярной лимфомой. Все больные находились на лечении в отделении химиотерапии гемобластозов РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с января 1992 г. по январь 2003 г. У 65 из них на разных этапах течения заболевания диагностировано поражение костного мозга, подтвержденное исследованием костномозгового пунктата (аспирата) и/или гистологическим исследованием материала, полученного методом тре-панобиопсии подвздошной кости. Остальные 56 больных фолликулярной лимфомой имели нормальный состав крови и костного мозга на всем протяжении болезни, то есть заболевание протекало без клинических и гематологических признаков поражения костного мозга/крови. Пациенты без поражения костного мозга включены в настоящее исследование для проведения сравнительного клинического анализа (рис. 1).
Рис. 1. Распределение больных фолликулярной лимфомой по группам
Всем больным проведено общеклиническое обследование, включающее все современные общепринятые методы диагностики онкогематологиче-ских заболеваний.
Морфологическая диагностика фолликулярной лимфомы производилась в отделе патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН (зав. - проф. А.И. Карселад-зе) по результатам гистологического исследования опухолевой ткани в соответствии с критериями классификации опухолей кроветворной и лимфоид-ной тканей Всемирной Организации Здравоохранения 2001 года. Материал Ьиопсии фиксировали либо в жидкости Карнуа, либо в нейтральном формалине, заливали в парафин, окрашивали гематоксилином и эозином, пикро-фуксином, метиловым зеленым - пиронином (по Браше). Окраска цитологических препаратов экстрамедуллярной опухолевой ткани производилась по методу Лейшмана, а костного мозга - по методике Романовского-Гимза.
Иммунологическое исследование опухолевых клеток для установления варианта неходжкинской лимфомы осуществлялось в соответствии с критериями классификации ВОЗ (2001).
Иммунофенотипирование клеток материала биопсии экстрамедуллярной опухоли в большинстве случаев проводилось методом иммунофлуорес-центного окрашивания свежезамороженных (криостатных) срезов в лаборатории иммунологии гемопоэза НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (зав. - проф. H.H. Тупицын). Поскольку исследование проводилось на протяжении более чем 10 лет, то панель моноклональных антител постоянно пополнялась и принципиально включала антитела к В-линейным антигенам (CD 19, CD20, CD21, CD22, CD23, иммуноглобулины), Т-линейным антигенам (CD3, CD4, CD5, CD7, CD8), антигенам гистиоцитов и макрофагов (CD163), нелинейным антигенам CD10, CD38, HLA-DR, общелейкоцитарному антигену CD45 и молекуле Ki-1 (CD30). Учет реакции проводился на люминесцентном микроскопе Axioplan-2 при увеличении объектива х40. Иммуногистохимическое (иммуноферментное) окрашивание биоптата опухоли по парафиновым блокам применяли с целью определения bcl-2.
Иммунологическое исследование опухолевых клеток крови и костномозгового пунктата проводилось методом проточной цитофлуориметрии на приборе FACScan. Для оценки коэкспрессии антигенов на мембране одной клетки использовали двух- и трехцветное флуоресцентное окрашивание с помощью прямых коныогатов антител с флуорохромами. Анализ данных проведен с помощью программы WinMDI.
Для установления степени распространения опухолевого процесса использовалась классификация, принятая в Ann-Arbor (1971) и дополненная в Cotswald (1989).
В работе была проведена сравнительная оценка эффективности основных методов полихимиотерапии, наиболее часто используемых для лечения больных фолликулярной лимфомой. Анализ непосредственных и отдаленных результатов терапии проведен с учетом международных стандартизованнь1Х
критериев ответа на лечение при неходжкинских лимфомах по Cheson B.D. (1999).
Полные ремиссии устанавливались только при полном отсутствии всех проявлений болезни по клиническим данным и результатам обследования, а также при исчезновении симптомов, обусловленных опухолью, нормализации уровня лактатдегидрогеназы, размеров ранее увеличенных органов и состава костного мозга при повторных обследованиях. Основным условием полной ремиссии являлось сокращение размеров лимфатических узлов до состояния, когда они полностью перестают пальпироваться, либо не определяются инструментальными методами обследования. В тех же случаях, когда лимфатические узлы продолжают определяться, но их размеры не превышают 1,5 см в диаметре, при общей регрессии опухоли более чем на 75%, результат расценивался, как «Complete remission/unconfirmed» (CRu). В нашем исследовании больные с полной ремиссией и пациенты с CRu объединены в одну группу.
Частичные ремиссии устанавливались:
а) при сохраняющемся поражении костного мозга, но полном отсутствии всех экстрамедуллярных проявлений фолликулярной лимфомы;
б) при уменьшении всех поражений более чем на 50% и отсутствии новых независимо от состава костного мозга.
Рецидив/прогрессирование заболевания характеризовались появлением новых очагов поражения, либо возобновлением роста опухоли в зонах первичного поражения, более чем на 25%.
Отдаленные результаты лечения оценивались путем построения кривых выживаемости:
безрецидивная выживаемость для больных, достигших полной/частичной ремиссий (relapse free survival, RFS) - для построения кривой безрецидивной выживаемости сроки ремиссии отсчитывались от времени ее констатации до развития рецидива или последней явки больного в период ремиссии;
бессобытийная выживаемость (event free survival, EFS) - для построения кривой, отражающей бессобытийную выживаемость, сроки жизни больных рассчитывались от даты начала терапии до любого «отрицательного» события (прогрессирование заболевания, отсутствие ремиссии после завершения программы лечения, осложнения лечения, вызвавшие его прекращение, рецидив, смерть от любой причины) или до последней явки больного;
общая выживаемость (overall survival, OS) - для построения кривой, отражающей общую выживаемость, сроки жизни больных рассчитывалась от даты начала лечения до смерти от любой причины или до даты последней явки больного.
У 35 из 65 (54%) больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга заболевание протекало с развитием клинической и гематологической картины лейкоза. Распределение больных в соответствии с морфологической характеристикой развившегося лейкоза представлено в таблице 1.
Распределение больных фолликулярной лимфомой
в соответствии с морфологическим типом развившегося лейкоза
Тип поражения костного мозга Число больных
1. Властный (бластоидный) 3 8
2. Смешанный, лимфоцитарно-центроцитарный 30 86
3. Лимфоцитарный 2 6
У 30 из 65 (46%) больных с поражением костного мозга заболевание протекало без лейкемической картины в миелограмме и крови. Поражение костного мозга в этих случаях было диагностировано только при гистологическом исследовании материала трепанобиопсии подвздошных костей.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы Statistica версия 6 для Windows. Статистический
анализ длительности ремиссий, общей и бессобытийной выживаемостей с расчетом медианы безрецидивного течения и сроков жизни больных производился по методике Kaplan-Meier (1958).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании обозначены два варианта поражения костного мозга при фолликулярных лимфомах. Первый - сопровождается развитием картины лейкоза, что, несомненно, меняет клиническую картину заболевания и нередко создает дополнительные дифференциально-диагностические и лечебные проблемы. Это особенно важно в тех случаях, когда по каким-то причинам не проводились биопсия и иммуноморфологическое исследование экстрамедуллярной опухолевой ткани. При втором варианте поражения костного мозга клиническая картина заболевания не имеет строго специфичных черт и вовлечение в злокачественный процесс костного мозга диагностируется только при гистологическом исследовании материала, полученного обычно методом трепанобиопсии подвздошных костей.
В наших наблюдениях у 35 из 65 больных фолликулярной лимфомой (54%) поражение костного мозга протекало с развитием клинической и гематологической картины лейкоза.
Поражение костного мозга по типу лейкоза у подавляющего большинства наших больных характеризовалось одновременным присутствием в костномозговом пунктате малых лимфоцитов, более крупных лимфоидных элементов с различной конфигурацией ядер - округлой, расщепленной («cleaved»), с выемкой или вдавлением, а также в отдельных случаях небольшим числом клеток с бластной морфологией ядер в различных количественных соотношениях. Тем не менее, в костномозговом пунктате преобладающими всегда были клетки с небластной морфологией ядер. Такой, смешанный по составу лимфоидных клеток тип инфильтрации костного мозга мы наблюдали у большинства пациентов - 30 из 35 (86%).
Весьма характерным признаком гемограмм и миелограмм этой группы больных являлась морфологическая неоднородность лимфоидных элементов. Опухолевое поражение костного мозга по данным миелограммы на разных этапах болезни обнаруживалось у всех 30 больных. Лимфоидные клетки, как правило, среднего размера, округлой формы, с правильными очертаниями ядер, с плотной структурой хроматина и высоким ядерно-цитоплазматичес-ким соотношением. В трех наблюдениях определялась небольшая доля крупных клеток. Только у 10 из 30 больных форма ядер была неправильной складчатой. Лишь у 6 из этих 10 больных лимфоидные элементы костного мозга характеризовались наличием расщелины («cleaved») в ядре. Во всех наблюдениях часть популяции лимфоидных клеток костного мозга была несколько больших, чем малый лимфоцит, размеров с дисперсной структурой ядерного хроматина и нуклеолами. Количество подобных клеток в миело-грамме среди прочих лимфоидных элементов варьировало в широких пределах - от 10 до 70%. У 2 больных в костномозговом пунктате при общем числе лимфоидных элементов 20-38% определялось 7-10% клеток с бластной морфологией ядер - тонкопетлистой структурой хроматина и нуклеолами.
Лейкемический состав крови практически всегда свидетельствует о вовлечении в опухолевый процесс костного мозга при фолликулярной лимфо-ме. Нужно сказать, что постоянный, стойкий и высокий лимфатический лейкоцитоз не являлся характерным гематологическим симптомом фолликулярной лимфомы с поражением костного мозга по типу лейкоза. Только у 13 из 30 больных фолликулярной лимфомой с опухолевой инфильтрацией костного мозга выявился лимфоцитоз периферической крови порядка 50-94% при уровне лейкоцитов от 9 до 98х 109/л. В целом по группе у 11 больных количество лейкоцитов варьировало от 12 до 98*10%, у остальных 19 их число оставалось нормальным, и не превышало 9х 109/л.
Подводя итог, необходимо отметить, что в анализируемой группе пациентов с поражением костного мозга по типу лейкоза преобладали больные фолликулярной лимфомой 1 -го и 2-го цитологических типов (96%). Только у
13 (43%) из них поражение костного мозга ассоциировалось с лейкемнческой картиной крови. Анемия наблюдалась у 17 (57%) больных. Количество тромбоцитов, как правило, оставалось в пределах нормальных значений.
Властный тип поражения костного мозга наблюдался в 8% случаев (у 3 из 35 больных) и характеризовался преимущественно пролиферацией клеток с бластной морфологией ядер - бластных/бластоидных элементов.
Лимфоцитарный тип поражения костного мозга имел место у 2 (6%) больных. В костномозговом пунктате наряду с малыми лимфоцитами, обнаруживались в количествах, не превышающих 10-15%, более крупные лимфо-идные элементы - центроциты. Нужно сказать, что по нашим данным при поражении костного мозга по типу лейкоза иммунологические параметры опухолевых клеток явились более устойчивым и более стабильным дифференциально-диагностическим признаком, чем морфологические.
У 30 из 65 больных (46%) вовлечение костного мозга в злокачественный процесс было диагностировано только при гистологическом исследовании материала трепанобиопсии подвздошных костей, тогда как в костномозговом пунктате и мазке периферической крови морфологические признаки опухолевого поражения отсутствовали. Эти случаи охарактеризованы нами как поражение костного мозга без лейкемнческой картины в аспирате и крови. Нужно сказать, что во всех этих наблюдениях в костном мозге отмечался очаговый характер роста лимфомы с признаками склероза в очагах опухолевого поражения. Эти два обстоятельства - очаговость поражения и наличие склероза - по всей вероятности, и являются причиной «отсутствия» опухолевых клеток в аспирате костного мозга и крови или, вернее, позволяют получить аспират с «нормальным» клеточным составом.
Гистологические типы поражения костного мозга в группах больных с наличием или отсутствием картины лейкоза имели различия. Так, межтрабе-кулярный тип роста опухоли в костном мозге наблюдался только у больных фолликулярной лимфомой без клинической и гематологической картины лейкоза. Типы поражения костного мозга представлены в таблице 2.
Характер поражения костного мозга в группах больных с наличием или отсутствием картины лейкоза
По типу лейкоза Без лейкоза
Гистологический тип (п= 22) (п= 30)
1. Паратрабекулярный 9 40 8 27
2. Межтрабекулярный - - 5 17
3. Смешанный (меж- и паратрабекулярный) 9 40 11 37
4. Очагово-интерстициальный 3 15 2 6
5. Диффузный 1 5 1 3
6. Не уточнен - - 3 10
В целом, в нашем исследовании классический паратрабекулярный тип роста фолликулярной лимфомы в костном мозге наблюдался лишь в 33% случаев (17 из 52 больных). У 37% (20 из 52) больных отмечался смешанный -паратрабекулярно-межтрабекулярный, а у 10% (5 пациентов) - очагово-интерстициальный типы роста. В 10% (5 из 52) наблюдений характер роста опухолевых клеток в костном мозге охарактеризован как межтрабекулярный, и лишь в двух случаях (4%) - как диффузный тип роста. Следует отметить, что только паратрабекулярный тип роста опухоли в костном мозге наиболее вероятно подтверждает диагноз фолликулярной лимфомы. В целом, решающим в дифференциальной диагностике периферических мелкоклеточных В-лимфом, включая фолликулярную, является иммунологическое (иммуногистохимиче-ское) исследование опухолевой ткани костного мозга.
При анализе собственных данных каких-либо существенных клинических отличий в группах больных фолликулярной лимфомой с различным характером поражения костного мозга - с картиной лейкоза или без признаков лейкоза (поражение только по трепанобиопсии) - мы не обнаружили. В обеих группах сроки поражения костного мозга, чувствительность к стандарт-
ным методам химиотерапии, непосредственные и отдаленные результаты лечения, а также прогностическое значение исходных параметров по IPI и FLIPI были приблизительно одинаковыми. Это обстоятельство позволило нам объединить больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга по типу лейкоза и без признаков лейкоза в одну группу и провести сравнительный анализ с другой группой пациентов, когда поражение костного мозга не диагностировано на всем протяжении болезни.
В нашей работе поражение костного мозга у 23% больных диагностировано через 1-9,5 лет от начала заболевания, обычно во время рецидива опухоли, как раннего (40%), так и позднего (53%), то есть имел место пред-лейкемический период. У 77% пациентов поражение костного мозга выявлялось уже во время первичной диагностики фолликулярной лимфомы.
Общая клиническая характеристика больных представлена в таблице 3.
Клиническая характеристика больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга и без такового