Общий анализ мочи у грудничков, детей раннего и дошкольного возраста

В практической деятельности врача любого профиля одним из самых часто применяемых методов диагностики является клинический анализ мочи, и педиатрия не является исключением.

Это одно из наиболее доступных и распространенных скрининговых исследований у детей всех возрастных групп (от новорожденных до детей старшего возраста).

Соответственно рекомендациям по раннему выявлению патологии почек, у детей на первом году жизни исследование должно выполняться часто, что часто несет в себе определенные трудности для родителей.

1. Введение в терминологию

Общий анализ мочи - это рутинное скрининговое лабораторное исследование средней порции утренней мочи пациента, позволяющее оценить:

1 Физические характеристики – цвет, запах, уровень прозрачности, плотность.
2 Кислотность (рН).
3 Химический состав – определение содержания в моче таких компонентов как глюкоза, уробилиноген, белок, кетоновые тела, соли, билирубин и т.д. В норме у человека эти вещества не определяются или определяются в таких малых количествах, что их называют следовыми.
4 Характер и состав мочевого осадка – производится микроскопия мочевого осадка с целью обнаружения лейкоцитов, эритроцитов, кристаллов и бактерий. Благодаря данному этапу диагностики удается не только определить содержание перечисленных элементов, но и подсчитать их точное количество, находящееся в поле зрения врача лаборанта, что важно в плане дальнейшей дифференциальной диагностики.

Анализ используется для раннего выявления патологии мочевыделительной системы, как врожденной, так и приобретенной, у детей всех возрастных групп.

2. Основные трудности

Информативность и достоверность анализа в значительной степени зависят от того, когда и как был собран материал для исследования. Известно, что качественный состав мочи, а также ее плотность и химическая структура в разное время суток могут существенно колебаться.

Для получения наиболее достоверного результата необходимо не только правильно собрать, но и вовремя доставить материал в лабораторию.

На этапах сбора и транспортировки родители, особенно новорожденных детей, могут испытывать некоторые трудности, такие как:

1 Невозможность точно предугадать время следующего мочеиспускания у ребенка.
2 Невозможность объяснить малышу необходимость мочиться в предоставленную ему тару или емкость.
3 Невозможность "высадить" новорожденного или грудничка над специально приготовленной емкостью.
4 Низкая информированность о том, в какие емкости можно собрать материал и как это правильно сделать.

3. Подготовка к сбору материала

Для анализа предпочтительно использовать «утреннюю» порцию, которая в течение сна собирается в полости мочевого пузыря. Это снижает физиологические суточные колебания показателей мочи и позволяет более достоверно интерпретировать результат.

Основные правила подготовки материала:

1 Моча собирается ТОЛЬКО после предварительного туалета наружных мочеполовых органов.
2 Туалет половых органов производится с использованием чистой (желательно проточной) воды, в направлении спереди назад, без использования моющих средств. Не следует для подмывания использовать мыло или местные антисептики – это приводит к искажению результата. У мальчиков необходимо отодвигать крайнюю плоть и промывать проточной водой основание головки полового члена (если этому не препятствует физиологический фимоз).
3 После утреннего туалета малыша необходимо вытереть насухо чистым полотенцем. Вытирание производят путем нескольких последовательных мягких промакиваний. Тереть область половых органов не следует.
4 Сбор мочи производится только в чистую и СУХУЮ емкость. Рекомендуется для этих целей использовать специальные аптечные одноразовые пластиковые контейнеры.
5 Первую порцию рекомендуется пропускать, однако у грудных детей в силу физиологических причин (малый объем диуреза, невозможность контроля мочеиспускания и т. д.), допустимо собирать всю имеющуюся мочу.
6 У детей более позднего возраста, способных к полноценному диалогу, первую порцию обязательно нужно слить. Предварительно ребенка следует проинструктировать.
7 Категорически ЗАПРЕЩЕНО переливать мочу в подготовленную емкость из детского горшка, отжимать пеленки или подгузники. При таких манипуляциях происходит массивное бактериальное загрязнение биологического материала и искажение результата.

4. Сбор мочи у детей раннего детского возраста

У детей до достижения ими двухлетнего возраста подготовить материал для исследования затруднительно, родителям сложно объяснить малышу правила.

Поэтому существует несколько хитростей:

1 У детей грудного возраста, особенно у новорожденных девочек, наиболее удобен сбор материала в специальные приклеиваемые пакеты-мочесборники. Для предотвращения сдергивания мочеприемника сверху можно надеть плотные трусики, штаны или подгузники.
2 У детей 1,5- 2 лет, приученных к посещению туалета, возможно использование так называемой «схваченной» утренней порции мочи, забор которой осуществляется в стерильный контейнер сразу после начала мочеиспускания.
3 Перед приклеиванием мочесборника туалет наружных мочеполовых органов производится по тем же правилам. Пакет следует снять сразу после завершения мочеиспускания.
4 Если в течение 30-60 минут от приклеивания пакета мочеиспускания не произошло, то его следует поменять на новый.
5 Моча, собранная с использованием приклеиваемых пакетов, пригодна для проведения ОАМ с использованием тест-полосок, однако не должна использоваться для бакпосева.
6 Мочеиспускание у грудничков часто прерывается и происходит малыми объемами. Поэтому возможно использование нескольких стерильных мочеприемников подряд. Для этого сразу после окончания мочеиспускания пакет незамедлительно снимается, а содержимое переливается в стерильную емкость. Затем младенца следует немного обмыть водой, промокнуть чистым полотенцем и приклеить новый чистый пакет. Процесс можно повторять до набора необходимого объема материала для исследования.

5. Стимуляция процесса мочеиспускания

Хотя процесс сбора материала для анализа сегодня несколько упрощается наличием специальных детских контейнеров и емкостей, часто основной проблемой родителей является невозможность предугадать время следующего детского мочеиспускания.

Для решения данной проблемы возможно использование рефлекторной стимуляции процесса опорожнения мочевого пузыря:

1 Процесс мочеиспускания у грудничков рефлекторно связан с приемами пищи и питьем, поэтому им можно дать грудь или покормить из бутылочки.
2 Мочеиспускание у младенца также можно вызвать путем мягкого надавливания и поглаживания в надлобковой области.
3 Сбор мочи у грудничка и годовалого малыша иногда проще выполнить в ванной, "высадив" его над емкостью, то есть придав малышу на руках одного из родителей полусидячую позу.
4 Дополнительно для стимуляции процесса мочеиспускания возможно использование звука льющейся воды, что также рефлекторно приводит к опорожнению мочевого пузыря.

6. Сколько мочи нужно для анализа?

Ответ на этот, казалось бы, простой вопрос напрямую зависит от уровня оснащенности лаборатории, в которую сдается материал.

При выполнении анализа "руками" лаборанта минимально допустимое количество мочи равно 50 мл. При наличии в лаборатории анализаторов - специальных устройств, направленных на ускорение и автоматизацию обработки образцов, минимальный объем намного меньше и составляет около 20 мл.

Этого же объема будет достаточно и при выполнении экспресс-анализа с использованием экспресс тест-систем (тест-полосок).

Рисунок 1 - Анализатор мочи автоматический

Как можно понять из вышесказанного, желательно знать возможности той лаборатории, куда будет доставлен материал для исследования.

Почти все современные лаборатории используют автоматические анализаторы, однако при наличии отклонений в результатах, полученных автоматическим путем, всегда производится пересчет элементов мочевого осадка ручным методом. Это позволяет исключить технические сбои и максимально снизить число ложных результатов.

Таким образом, для выполнения анализа мочи у грудничка лучше заполнить емкость на 50-70 мл.

7. Какие емкости лучше использовать?

Материал лучше всего поместить в готовую аптечную стерильную тару. Не стоит приобретать нестерильные контейнеры в аптеке, они могут быть загрязнены.

Как выглядят готовые стерильные контейнеры для сбора мочи, смотрите на рисунке ниже. Обратите внимание, что такие емкости всегда имеют дату стерилизации и срок годности, указанный на упаковке. Контейнеры без упаковки стерильными быть не могут, а, следовательно, требуют предварительной обработки.

Рисунок 2 - Стерильный контейнер

Для ОАМ допустимо использование многоразовой, чисто вымытой, стерилизованной кипятком и высушенной тары (например, стеклянные баночки). Такие емкости до сих пор используют в некоторых стационарах и поликлиниках.

Однако, если вы сдаете материал для бактериологического исследования, использование такой тары следует избегать, так как результат будет искажен. Моча на бакпосев собирается только в стерильные контейнеры.

У грудничков часто используются одноразовые стерильные мочеприемники (рисунок 3).

Рисунок 3 - Одноразовый, универсальный, стерильный мешок-контейнер

Такие мешки-мочеприемники имеют наружный липкий край, с помощью которого приспособление можно фиксировать к коже младенца. Отверстие в мочеприемнике может быть универсальным, а может быть адаптированным для мальчиков или девочек (рисунок 4).

Рисунок 4 - Стерильные мочеприемники для грудничков (овальное отверстие - универсальный; яйцевидное отверстие - для мальчиков; отверстие сложной формы - для девочек)

8. Правила транспортировки

На достоверность результата ОАМ оказывает влияние не только правильный сбор исследуемого материала, но и правильная его транспортировка. Основные правила доставки материала в лабораторию:

1 Транспортировка должна производиться только при положительной температуре воздуха, иначе возможно выпадение солей в осадок, что ошибочно может быть принято за патологию.
2 Собранная моча хранится не более двух часов. Продолжительное хранение мочи в условиях комнатной температуры приводит к избыточному бактериальному росту, разрушению элементов мочевого осадка и изменению рН. При необходимости хранения более 2 часов можно использовать холодильник, однако не стоит забывать, что замораживание мочи и чрезмерное ее охлаждение нежелательны.
3 Образец должен быть доставлен в лабораторию в закрытом виде, с плотно закрученной крышкой.
4 Контейнер должен иметь маркировку в соответствии с направлением. Необходимо указать на нем ФИО пациента, дату и время, а также данные с направления: номер кабинета или участка, вид исследования (ОАМ), дату рождения пациента. Соблюдение этого простого правила позволит избежать потерю контейнера. Направление можно прикрепить к емкости с помощью тонкой резинки, но это не обязательно.
5 При транспортировке нужно избегать не только замораживания, но и подогрева, взбалтывания и случайного открытия крышки, это приведет к обсеменению материала и искажению результата.

Результат ОАМ обычно бывает готов в день сдачи через несколько часов. В условиях поликлиники бланк с результатом может задерживаться в лаборатории на 1-2 дня (влияние человеческого фактора). В платных лабораториях срок выполнения ОАМ иногда может быть увеличен, в этом случае в материал для исследования добавляется специальный консервант.

9. Как расшифровать результаты?

Нормальные значения показателей ОАМ у детей несколько отличаются от таковых у взрослых, что связано с функциональной незрелостью системы мочевыделения.

Внутриутробное развитие почек заканчивается примерно к третьему месяцу гестации. Количество структурных почечных элементов (нефронов) у новорожденного равно таковому у взрослого человека (около 1 миллиона), однако их строение и морфология отличаются.

Дети имеют меньшие размеры почечного нефрона, меньшую проницаемость почечного фильтра, короткие проксимальные канальцы, это влияет на процессы фильтрации и концентрирования мочи.

Постепенно, по мере роста младенца, происходит дозревание почечных канальцев, именно поэтому нормы показателей ОАМ у детей зависят от их возраста.

В таблице ниже приведены нормы, которые используются для расшифровки результата. Далее рассмотрим наиболее часто встречающиеся отклонения в результатах и их причины.

Таблица 1 - Нормы для расшифровки результатов ОАМ у грудничков и детей после года

10. "Грязный" анализ

Загрязнение собранной мочи происходит в следующих случаях:

1 Плохой туалет наружных половых органов перед сбором биологического материала для исследования.
2 Отсутствие просушивания кожи.
3 Переливание мочи из детского горшка.
4 Использование многоразовой тары, пластиковых контейнеров, недостаточно обработанных стеклянных емкостей, мокрой тары и т.д.
5 Использование у детей грудного возраста вместо специальных мочеприемников простых полиэтиленовых пакетов.
6 Перегрев контейнера перед сдачей в лабораторию, длительное хранение его на свету.
7 Несоблюдение сроков наложения одноразовых мочеприемников (ношение более 40-60 минут).

Особенностями такого анализа являются:

1 Большое количество в поле зрения клеток плоского эпителия, иногда количество эпителиальных клеток настолько велико, что они не поддаются подсчету лаборантом. В таких случаях на бланке исследования их обозначают как «пласты эпителия».
2 Количество лейкоцитов, как правило, не изменено или повышено незначительно, ведь процесса воспаления нет.
3 В образце может обнаруживаться повышение количества белка, однако отклонение чаще всего незначительное.
4 Уровень бактериурии может колебаться от умеренной (++) до значительной (++++).
5 В образце может определяться небольшое или умеренное количество слизи.
6 Уровни эритроцитов, глюкозы, уробилиногена и кетоновых тел в пределах нормы.
7 Может наблюдаться увеличение плотности.
8 Цвет образца не изменен, но он часто становится мутным, с неприятным запахом.

Рисунок 6 - Загрязненный образец ОАМ

11. Инфекция мочевыделительной системы

Наиболее частыми мочевыми инфекциями у детей являются циститы и пиелонефриты. Данные заболевания являются инфекционно-опосредованными, а значит сопровождаются наличием не только отклонений в ОАМ, но развитием клинических симптомов воспаления.

В раннем детском возрасте симптоматика воспалительных заболеваний, как правило, неспецифична, а сбор жалоб затруднен, что представляет определенные трудности для лечащего врача и родителей.

Именно поэтому ОАМ является основным методом скрининга, позволяющим подтвердить или опровергнуть наличие воспаления в мочевыделительной системе.

Отличиями, позволяющими заподозрить у ребенка инфекционно-воспалительный процесс в мочевыделительной системе являются:

1 Лейкоцитурия (повышение числа лейкоцитов в поле зрения). Отклонение количества лейкоцитов в моче напрямую коррелирует с тяжестью инфекции.
2 Умеренная протеинурия (умеренное повышение количества белка в моче, не превышающее 2 г/сутки). Чем тяжелее протекает инфекционный процесс, тем большее количество белка обнаруживается, однако выраженных отклонений данного показателя не происходит, так как почечный фильтр остается неповрежденным.
3 Может наблюдаться микрогематурия (небольшое повышение уровня эритроцитов). Эритроциты в большинстве своем неизмененные. Они попадают в мочу непосредственно в мочеточниках или мочевом пузыре.
4 В ОАМ может обнаруживаться большое количество слизи (чаще при уретрите и цистите). Выраженность загрязнения слизью отображается в бланке с помощью знака «+». Чем больше имеется «+» в графе "слизь", тем больше ее количество в образце. Максимальное значение «++++».
5 Кислотность мочи может сдвигаться в щелочную сторону, что обусловлено процессами жизнедеятельности патогенных микроорганизмов.
6 В моче малыша обязательно присутствуют бактерии, бактериурия может варьировать от «+» до «++++» в зависимости от массивности заражения.
7 При инфекции мочевыводящих путей возможно обнаружение нитритов, фосфатов, реже других солей (продукты метаболизма уропатогенной флоры).

Рисунок 7 - Бланк при инфекции мочевыводящих путей. Наблюдаются лейкоцитурия, умеренная протеинурия, бактериурия, оксалаты

При обнаружении отклонений, свидетельствующих о наличии инфекции в мочевыделительной системе, малыша нужно дообследовать:

1 Проба Нечипоренко – для оценки количества лейкоцитов и эритроцитов в 1 миллилитре мочи.
2 Бакпосев мочи – для выявления степени обсемененности и обнаружения конкретного уропатогена.
3 УЗИ почек и мочевыводящих путей – для исключения органической патологии почек, аномалий строения и конкрементов.

12. Гломерулонефрит и нефропатия

Гломерулонефрит и нефропатии различного генеза – заболевания, характеризующиеся поражением клубочкового аппарата почек без вовлечения остальных отделов мочевыделительной системы.

Чаще всего в основе патологии лежит аутоиммунное повреждение клубочков в связи с отложением на их мембранах повреждающих иммунных комплексов.

На начальных этапах болезнь протекает с минимальными клиническими проявлениями, что повышает информативность ОАМ для подтверждения диагноза. Раннее выявление гломерулонефритов и аутоиммунных нефропатий позволяет предупредить развитие тяжелой недостаточности функции почек.

Подозрение на наличие повреждений гломерулярного фильтра возникает при следующих отклонениях в ОАМ:

1 Основную роль имеет повышение уровня белка в моче (протеинурия). Выраженность протеинурии может колебаться от умеренной до значительной, что связано с нарушением процесса фильтрации белков плазмы крови.
2 Не менее значима гематурия (повышение количества эритроцитов в моче). Эритроциты в большинстве своем измененные. Выраженность гематурии варьирует от микрогематурии (невидимой глазом) до макрогематурии (окрашивание образца в розовый и красный цвет).
3 Содержание лейкоцитов и эпителия чаще всего в пределах нормы.
4 При длительно текущем повреждении почечных клубочков наблюдается снижение плотности мочи, что обусловлено нарушением процессов концентрации.

Рисунок 8 - ОАМ у ребенка с хроническим гломерулонефритом

При длительно текущих нефропатиях у ребенка может развиваться так называемый нефритический синдром, когда массивную протеинурию сопровождают отеки, снижение уровня белка плазмы крови, повышение уровня сосудистого давления.

Отеки возникают в области лица (глаз) и лодыжек, затем распространяются и приобретают плотность. Генерализованные отеки и анасарка наблюдаются при тяжелом течении заболевания.

У ребенка с подозрением на гломерулонефрит/нефропатию проводится дообследование, включающее:

1 Анализ мочи на суточную протеинурию – для оценки степени суточной потери белка.
2 Пробу Нечипоренко – для количественного подсчета эритроцитов и лейкоцитов в 1 миллилитре мочи.
3 Пробу Зимницкого – для определения концентрационной способности почек.
4 Определение скорости фильтрации в клубочках.
5 УЗИ почек – для исключения органической патологии почечной ткани.
6 Биохимический анализ крови (БАК), с обязательным определением уровня общего белка, альбуминов, мочевины и креатинина.
7 Определение уровня патологических иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, антистрептококковых антител.
8 Наиболее точный результат достигается при пункционной биопсии почек. Хотя данное исследование не всегда доступно, именно оно позволяет наиболее точно определить тип гломерулонефрита и подобрать адекватную терапию заболевания.

13. Вместо заключения

При наличии каких-либо отклонений в результатах всегда необходимо помнить, что данный метод исследования является скрининговым, позволяющим быстро исключить или опровергнуть наличие заболеваний мочевыделительной системы.

Для установления нозологии всегда необходимо дообследовать ребенка. Поставить точный диагноз без комплексного подхода часто затруднительно, ОАМ лишь позволяет врачу рано обнаружить отклонения.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎