Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник Российской Федерации)
В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, Е.Ц. Цыденжапов, Б.Б. Орлов
В выборе диагностической и лечебной тактики при деструктивном панкреатите важное место занимает достоверная и своевременная оценка динамики патоморфологической трансформации зон некроза в поджелудочной железе (ПЖ) и забрюшинном пространстве (ЗП) [1-6]. Вместе с тем многообразие клинических и топографо-анатомических форм заболевания, различный уровень оснащенности и лечебного потенциала учреждения создают ситуацию, при которой интерпретация полученных данных вариабельна и неоднозначна. По этим причинам в настоящее время существует несколько различных классификаций острого панкреатита, множество программ консервативного и хирургического лечения, объективно оценивать сравнительную эффективность которых затруднительно[1, 2, 4, 5-8]. В этой связи появилась необходимость всестороннего анализа опыта работы различных хирургических школ Российской Федерации для разработки унифицированного подхода к классификации, методам диагностики, вариантам консервативного и хирургического лечения больных панкреонекрозом.
Материал и методы
С этой целью мы провели анкетирование хирургических учреждений России; основными темами для обсуждения были вопросы эпидемиологии, классификации, оценки тяжести заболевания, определения оптимального алгоритма диагностики, вариантов консервативной и хирургической тактики при панкреонекрозе. Таблица 1. Уровень инструментальной диагностики в верификации клинической формы панкреонекроза
использования, %
Таблица 2. Последовательность методов инструментальной
диагностики на этапах обследования больного панкреонекрозом (частота использования метода, %)
В анкету включено 28 вопросов по актуальным проблемам неотложной панкреатологии следующей тематики: 1. Эпидемиология. 2. Алгоритм инструментальной диагностики. 3. Классификация. 4. Интегральная оценка тяжести состояния больного. 5. Антибактериальная профилактика и терапия. 6. Фармакотерапия блокаторами секреции ПЖ и ингибиторами ферментов. 7. Показания к хирургическому лечению. 8. Сроки оперативных вмешательств. 9. Варианты и методы оперативного лечения.
Анкета была адресована в вузы Российской Федерации для предоставления на хирургические кафедры. Было проанализировано 90 анкет респондентов, давших исчерпывающие ответы на поставленные вопросы.
Таблица 3. Характеристика антибиотиков при АПТ панкреонекроза (частота применения антибиотика, %)
Таблица 4. Сроки оперативных вмешательств при панкреонекрозе
Сроки от начала оперативных вмешательств (сут) Частота заболевания (%) Менее 3 -- 1 3 - 4 -------------------------------------- 41 5 - 7 ------------------14 8 - 14 ------------------------- 24 15 - 21 -----------------14 Более 21 -------6
Результаты и их обсуждение
Хирургические школы были представлены респондентами в следующих регионах: Москва, Санкт-Петербург, Иваново, Барнаул, Краснодар, Ставрополь, Владивосток, Киров, Челябинск, Волгоград, Казань, Благовещенск, Тверь, Рязань, Курск, Смоленск, Иркутск, Новосибирск, Томск, Омск, Оренбург, Хабаровск, Архангельск, Астрахань, Уфа, Новокузнецк, Ижевск, Нижний Новгород, Красноярск, Пенза, Воронеж, Ярославль, Тюмень, Кемерово, Екатеринбург. Анкетирование показало, что среднее число больных панкреонекрозом, находящихся на лечении в хирургическом стационаре, в течение года составляет 10-20 пациентов, что отметили 38% респондентов. При этом 27% респондентов указали, что ежегодное число больных панкреонекрозом составляет от 30 до 40. Еще 27% опрошенных указали, что среднее число больных достигает 50 и более в год, что определяется направленной специализацией лечебного учреждения. Таблица 5. Абсолютные показания к операции при панкреонекрозе
Таблица 6. Оптимальные сроки оперативных вмешательств в программируемом режиме при панкреонекрозе
Интервал (ч) Частота использования (%) 12 - 24 -----5 24 - 36 ------------------------------ 29 36 - 48 ---------------15 48 - 72 ------------------------------29- более 72 ----------------------22
Представленная в анкете классификация острого панкреатита (Атланта, 1992 г.) основана на выделении внутрибрюшных и системных осложнений острого панкреатита с учетом фазового развития воспалительного и деструктивного процесса и включала следующие клинические формы [7, 9]: 1. Отечная форма (интерстициальный) панкреатит. 2. Стерильный панкреонекроз. 3. Инфицированный панкреонекроз. 4. Панкреатогенный абсцесс. 5. Псевдокиста (инфицированная псевдокиста). Опрос хирургических школ показал, что 53% респондентов согласны с ее обоснованностью для применения в повседневной клинической практике. Среди хирургов, придерживающихся этой классификации, 63% ориентированы на клинико-морфологическую классификацию, предложенную В.С. Савельевым и соавт. в 1983 г. [4]. Только 2 (6%) респондентов указали, что используют классификацию С.А. Шалимова и соавт. (1990) [5], тогда как 3 (12%) респондентов предлагают собственную оригинальную классификацию. Отмечено, что среди хирургов, не использующих в своей практике международную классификацию, 51% респондентов не согласны с такими ее клиническими формами, как "стерильный панкреонекроз" и "инфицированный панкреонекроз" (23%), "панкреатогенный абсцесс" и "псевдокиста" (20 и 29% соответственно ) . Только в 2 учреждениях считают необоснованным использование терминологии интерстициальной формы острого панкреатита. При этом 9% хирургов справедливо отметили, что в предлагаемой классификации незаслуженно отсутствует такое грозное осложнение панкреонекроза, как "парапанкреатит" и "флегмона забрюшинной клетчатки". В какой-то мере такую несогласованность в определении и классификации форм острого панкреатита можно объяснить различными представлениями о патоморфологии заболевания, неоднозначными возможностями в верификации предлагаемых клинических форм [1, 2, 5, 8, 9-11]. Результаты анализа частоты и последовательности использования различных методов инструментальной диагностики острого панкреатита представлены в табл. 1 и 2 . Несогласие с дифференциацией "стерильной" и "инфицированной" форм панкреонекроза обусловлено тем фактом, что зачастую их ведущие клинические и лабораторные проявления схожи, а традиционно используемые методы инструментальной диагностики не всегда позволяют достоверно оценить факт развития инфекции в зонах некротического поражения ПЖ и/или забрюшинной клетчатки [6, 10, 12, 13]. На современном уровне достоверное и точное подтверждение факта инфицирования достигается лишь на основании микроскопического и микробиологического исследования материала, взятого во время диагностической пункции под контролем УЗИ/КТ [8, 9]. Так, чувствительность и специфичность этого диагностического метода достигает 90% [7, 8]. При этом ДП и КТ в верификации стерильной и инфицированной форм панкреонекроза, а также определении масштаба и характера поражения различных отделов ЗП применяют соответственно только в 67 и 71% хирургических клиник страны. Вместе с тем только 25% респондентов используют ЦПАГ в качестве метода оценки топического поражения ПЖ при панкреонекрозе. Изучение последовательности использования этих диагностических методов в верификации основных клинических форм панкреонекроза (см. табл. 2) показало, что в топической диагностике и характеристике уровня инфицирования ПЖ и ЗП их применяют лишь на III этапе диагностического поиска для KT и IV этапе для ДП. Так, ДП в качестве обоснованного метода для определения показаний к операции при инфицированных формах панкреонекроза используют только 61% хирургических клиник страны. Следует подчеркнуть, что объективная оценка тяжести заболевания у больного панкреонекрозом определяет выбор оптимальной тактики консервативного и хирургического лечения [3, 7, 11, 12, 14]. В этой связи среди традиционно рекомендуемых интегральных шкал для оценки тяжести состояния больного и прогноза заболевания только 29% опрошенных хирургов используют систему APACHE II, 9% - SAPS и 3% - SOFA. Общепринятые критерии Ranson (1974) и Glasgow (Imrie; 1984) используют только 27 и 5% респондентов соответственно. В преобладающем большинстве стационаров страны основу составляют традиционные клинические и лабораторные данные, прогностическая значимость которых, как известно, не превышает 50% [14, 15]. Оценка эффективности фармакотерапии препаратами, подавляющими или блокирующими экзокринную секрецию ПЖ (препараты соматостатина, цитостатики и др.), и ингибиторами ферментов в "ранние" сроки заболевания больных острым панкреатитом, представленная в литературе, неоднозначна [1, 2, 16-18]. Это обусловлено различным уровнем доказательных исследований, разнородной клинической стратификацией больных, различными режимами (сроки начала и длительность терапии, путь введения, дозы) комплексной терапии панкреонекроза [15]. Среди опрошенных консервативную терапию с использованием цитостатических препаратов проводят 83% хирургов. При этом 81% используют их внутривенное введение, 12% - внутриартериальное и только 6% предпочитают интрадуктальный путь. В ряде учреждений используют эндолимфатический путь введения цитостатиков (5 респондентов) и в парапанкреатическую клетчатку (4), объективная оценка эффективности которых на сегодняшний день неубедительна. Традиционную внутривенную терапию ингибиторами ферментов проводят 80% респондентов. Остальные лечебные учреждения отказались от их применения вследствие сомнительной эффективности (16%) или дефицита препаратов (5%). Отмечено, что селективный внутриартериальный путь введения антипротеаз используют только 20% опрошенных хирургов. Это обусловлено как техническими трудностями метода, так и отсутствием необходимого числа доказательных исследований [15]. Препараты соматостатина, включая синтетический аналог октреотид, применяют большее число клиник (91%). Основной проблемой их использования является дефицит препарата, высокая его стоимость и отсутствие убедительных доказательных данных об их эффективности в зависимости от тяжести состояния больных острым панкреатитом [14, 18]. Длительность терапии препаратами соматостатина, отмеченная респондентами, варьирует от 3 до 14 сут. При этом 55% респондентов применяют препараты в течение 5-7 сут и только 30% - в течение 3-4 дней. Необходимость антибактериальной профилактики и терапии (АПТ) у больных панкреонекрозом практически у всех опрошенных хирургов не вызывает серьезных возражений (91%), тогда как в отношении выбора оптимального антибактериального режима и его продолжительности единой позиции нет. Основными антибактериальными препаратами АПТ панкреонекроза являются: цефалоспорины (28%), аминогликозиды (21%), карбапенемы (15%), пенициллины (11%), фторхинолоны (11%) и метронидазол (7%). На сегодняшний день установлено, что в группе аминогликозидов 60% респондентов отдают предпочтение гентамицину и даже канамицину (!). Примечателен тот факт, что в группе цефалоспоринов антибактериальные препараты II-IV поколения хирургические клиники применяют в 2 раза чаще, чем цефалоспориновые антибиотики I поколения. Фторхинолоны наиболее часто были представлены преимущественно ципрофлоксацином и реже офлоксацином и пефлоксацином. Вместе с тем спектр применяемых антибиотиков существенно различался в зависимости от назначения их в качестве препаратов первой очереди или резерва (табл. 3). Наиболее частым путем введения антибиотиков являлся внутривенный. Однако внутриаортальный, эндолимфатический и внутрибрюшинный путь их применения используют 35, 31 и 15% хирургических клиник, участвующих в анкетировании, соответственно. Обращает внимание тот факт, что антибактериальные препараты с оптимальными спектральными для панкреатической инфекции характеристиками и достаточным уровнем проникновения в ткань ПЖ или желчь (фторхинолоны, карбапенемы, цефалоспорины II, III и IV генерации) применялись наиболее часто в качестве препаратов резерва. По имеющимся в литературе данным, уже сегодня эти группы антибактериальных препаратов следует обоснованно считать препаратами выбора при панкреонекрозе [3, 19]. При этом аминопенициллины, аминогликозиды, в большинстве своем не удовлетворяющие принципам АПТ при панкреонекрозе, использовали преимущественно в качестве препаратов первой очереди. Это обусловлено как дефицитом препаратов "новой" генерации, так и серьезными "пробелами" информационного уровня в тактике проведения АПТ при панкреонекрозе [25]. По-видимому, по этим же причинам селективную деконтаминацию кишечника как метод профилактики септических осложнений панкреонекроза использует только 25% хирургических клиник Российской Федерации. Рекомендуемые сроки оперативных вмешательств при остром панкреатите широко варьировали ввиду разных диагностических возможностей и тактических воззрений лечебных учреждений (табл. 4). По разным причинам оптимальные сроки оперативного лечения в представленном анкетировании имеют широкий диапазон (см. табл. 4). Отмечено, что максимальная частота хирургических вмешательств (41%) приходится на 3-4-е сутки от начала заболевания. По-видимому, это обусловлено тем фактом, что более 60% хирургов показанием к операции считает неэффективность проводимой консервативной терапии и оперируют больных в течение 1-й недели от начала заболевания, что преимущественно соответствует срокам асептического развития панкреонекроза [1, 9, 10]. Установлено, что в течение первой недели заболевания лишь у 25% больных интраоперационно регистрируют инфицирование девитализированных тканей забрюшинной локализации [20]. Так, по данным опроса, второй "пик" хирургической активности (24%) приходится на 2-ю неделю заболевания, что соответствует развитию постнекротических осложнений. Показано, что на 2-3-й неделе заболевания регистрируют уже 72% инфицированных форм [13, 21]. Основными показаниями к операции при стерильном панкреонекрозе 60% респондентов считают наличие ферментативного асцит-перитонита, где предпочтение отдается лапароскопическим методам санации и дренирования брюшной полости [2, 3]. Вместе с тем преобладающее число хирургов (68%) показания к операции выставляют на основании факта неэффективности проводимой консервативной терапии или прогрессирующей полиорганной недостаточности. В какой-то мере о недостаточном уровне верификации масштаба и характера некроза в ПЖ и ЗП свидетельствуют данные о том, что 38% респондентов считают операцию показанной при асептическом поражении парапанкреатической клетчатки. Только 14% опрошенных считают операцию показанной в случаях асептического процесса с поражением более 50% ткани ПЖ. Частота различных показаний к операции, которые опрошенные хирурги считают абсолютными, представлены в табл. 5. Оптимальным доступом для адекватной ревизии и дренирования забрюшинного пространства 39% хирургов считают срединную лапаротомию, а преобладающее большинство (59%) ее сочетание с люмботомией. Намного реже хирурги отдают предпочтение поперечной лапаротомии (15%) или подреберному (двухподреберному) хирургическому доступу в 19% случаев. Люмботомию в качестве преимущественного варианта хирургического доступа используют только 9% респондентов. Роль и место различных тактических позиций в хирургическом лечении панкреонекроза является предметом серьезных дискуссий. Как и несколько десятилетий тому назад, используют разнообразные варианты "закрытого", "полуоткрытого" и "открытого" методов дренирования ЗП при панкреонекрозе и его разнообразных осложнениях [2, 4, 12, 21]. В современной практике метод программируемых некрсеквестрэктомий и санаций ЗП (МПН) у больных панкреонекрозом использует подавляющее большинство (96%) хирургических клиник страны. Основными критериями в определении показаний к МПН 90% хирургов считают масштаб поражения, т.е. наличие крупномасштабного (тотально-субтотального) некроза ПЖ, поражения парапанкреатической клетчатки или ЗП другой локализации. Вторым ведущим показанием 70% респондентов отметили наличие инфицированного панкреонекроза или панкреатогенного абсцесса и 60% - панкреатогенный бактериальный перитонит. Стерильный панкреонекроз и панкреатогенный абактериальный перитонит является крайне редким показанием к МНП, что отметили 6 и 17% опрошенных хирургов соответственно. Следует отметить, что только 10% хирургических клиник страны использует эндоскопически ассоциированные варианты МПН как наименее травматичные и не менее эффективные, чем традиционные варианты оперативных этапных вмешательств. Этот сравнительно "новый" методологический подход в хирургическом лечении панкреонекроза используют преимущественно в профилированных и оснащенных соответствующим оборудованием центрах (Москва, Санкт-Петербург, Курск, Екатеринбург и др.). Тем не менее на сегодняшний день наиболее часто избираемый технический вариант МНП представлен преимущественно "полуоткрытым" и/или "открытым" методом дренирующих операций, что отметили 53% респондентов. Это достигается сочетанием конструкции "мягкого сигарного" дренажа Пенроза (резиново-марлевого тампона) и трубчатых дренажных систем. Среди технических вариантов дренирования забрюшинной клетчатки 35% хирургов отдают предпочтение только трубчатым вариантам оригинальных дренажных конструкций, определяющих принципиальную основу "закрытого" (постоянного или проточного) "активного" лаважа зон некроза и инфицирования. При этом только 8% респондентов отметили, что используют изолированно резиново-марлевый или марлевый дренаж. Основные сроки этапных программируемых вмешательств (табл. 6) варьировали от 24-36 до 48-72 ч, что определяется индивидуально у каждого пациента на основании оценки тяжести и характера панкреонекроза в динамике многоэтапного хирургического лечения. Таким образом, результаты анкетирования хирургических школ Российской Федерации позволили прийти к выводу, что в отношении принципов стандартизированного консервативного и хирургического лечения панкреонекроза и его септических осложнений имеются существенные и принципиальные разногласия. Они касаются различного выбора режимов интенсивной фармакотерапии, показаний к операции, оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, хирургических доступов, методов дренирующих операций ЗП и брюшной полости. Представленные результаты подтверждают известные трудности проведения сравнительной и объективной оценки эффективности различных методов лечения панкреонекроза, применяемых хирургическими клиниками Российской Федерации, ввиду отсутствия единой классификации и однотипной стратификации по категориям тяжести больных панкреонекрозом. На сегодняшний день практически никто не сомневается в том, что наличие разнообразных гнойно-септических осложнений является абсолютным показанием к хирургическому лечению, тогда как вопрос о показаниях к операции при стерильном панкреонекрозе окончательно не решен. В заключение нам представляется, что для выработки единой тактики диагностики и лечения больных панкреонекрозом необходимо проведение многоцентровых контролируемых исследований в масштабах Российской Федерации.