Алиментарные факторы риска, клинические проявления и диетотерапия при снижении минеральной плотности костной ткани у больных с хронической патологией
Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский институт питания Российской академии медицинских наук Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Каганов Борис Самуилович доктор биологических наук, профессор Коденцова Вера Митрофановна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Максимов Валерий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Петеркова Валентина Александровна
Ведущая организация:
Государственное учреждение Научно-исследовательский институт ревматологии Российской академии медицинских наук
Защита состоится 17 ноября 2008 г. в 1400 ч. на заседании Диссертационного совета Д.001.002.01 при ГУ Научно-исследовательский институт питания РАМН по адресу: 109240, Москва, Устьинский проезд, д. 2/14.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научно-исследовательский институт питания РАМН (109240, Москва, Устьинский проезд, д. 2/14).
Автореферат разослан «_» октября 2008 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор биологических наук, профессор Коденцова В.М.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Остеопороз - системное заболевание скелета, характери зующееся снижением массы костной ткани, нарушением микроархитектоники кости и приводящее к высокому риску переломов костей. Остеопения - собирательное по нятие, означающее сниженную массу костной ткани. Среди заболеваний, фактором риска развития которых является нарушение структуры питания, остеопороз занима ет третье место после болезней сердечно-сосудистой системы и сахарного диабета [Беневоленская Л.И., 1998, 2003;
Торопцова Н.В., 2003;
Батурин А.К., 2005;
Poole K.E., Compston J.E., 2006;
Тутельян В.А., 2006]. Генетиче ским факторам, определяющим вариабельность минеральной плотности костной тка ни (МПКТ), отводится 75-80%, тогда как на долю экзогенных факторов приходится 20-25% [Беневоленская Л.И., Финогенова С.А., 1999;
Браунвальд Е., 1997;
Gonzalez Macias J. et al., 2004].
Известен ряд микронутриентов, от обеспеченности организма которыми зави сит реальная возможность достижения оптимальной, генетически детерминирован ной пиковой массы костей. К алиментарным факторам, оказывающим позитивное влияние на формирование и прочность костей, относятся адекватное потребление кальция, белка, витаминов А, С, D, К, группы В [Спиричев В.Б., 2003;
Palacios C., 2006;
Prentice A. et al.,2006;
Francis R.M., 2008]. Недостаточное или избыточное потребление ряда нутриентов может выступать отрицательным факто ром, воздействующим на состояние костной ткани.
Обусловленная генотипом МПКТ подвержена влиянию ген-нутриентных взаи модействий. Индивидуальные различия МПКТ могут быть связаны с существовани ем 5 разных аллельных вариантов гена рецептора витамина D [Laaksonen M. et al., 2002;
Macdonald H.M. et al., 2006]. Генотип рецептора витамина D определяет МПКТ при недостаточном потреблении кальция, увеличение же его уровня в рационе до адекватного нивелирует влияние этого гена на МПКТ [Macdonald H.M. et al., 2006].
Сниженная МПКТ и увеличенный риск остеопоротических переломов у женщин ассоциируются также с ТТ генотипом полиморфизма гена C677T метилентетрагид рофолатредуктазы, что проявляется при недостаточном потреблении фолиевой кис лоты [Macdonald H. et al., 2004;
Villadsen M.M., 2005]. Повышение потребления вита мина В2 лицами, имеющими ТТ генотип, ассоциированный с высоким риском пере ломов у женщин, коррелирует с увеличением МПКТ в поясничном отделе позвоноч ника и шейке бедра [Macdonald H. et al., 2004;
Abrahamsen B., 2005].
Недостаточное потребление того или иного микронутриента может выступать алиментарным фактором риска развития сразу нескольких заболеваний. Недоста точное потребление кальция может приводить к развитию как остеопороза, так и ги пертонической болезни [Masse P.G. et al., 2005]. Дефицит витамина D, гормональная форма которого (1,25-гидроксивитамин D3) стимулирует минерализацию матрикса костной ткани и всасывание кальция в кишечнике, приводит к нарушению минера лизации костной ткани. Недостаточное потребление магния может вызвать гипо кальциемию вследствие нарушения секреции паратгормона и снижения концентра ции в крови 1,25-гидроксивитамина D3, являющегося регулятором ренин-ангиотен зивной системы. Это может вызвать не только потерю костной массы, но и развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также увеличение агрегации тромбоци тов [Abbott L. et al., 1994;
Nawroth P. et al., 2003].
В связи с этим изучение обеспеченности витаминами и кальцием пациентов с хроническими заболеваниями является актуальной задачей для разработки алимен тарной коррекции выявленных нарушений.
Исследование проводили в соответствии с планом НИР ГУ НИИ питания РАМН по темам № 064 «Изучение роли алиментарного фактора в коррекции метабо лических нарушений у больных остеопорозом» (2006-2008 гг.), № 084 «Разработка методов применения специализированных продуктов заданного химического состава в диетотерапии при наиболее распространенных заболеваниях» (2007-2008 гг.) Цель исследования: изучение алиментарных факторов риска развития остеопе нии и обоснование принципов диетотерапии при сниженной минеральной плотности костной ткани у пациентов с различными хроническими заболеваниями.
1. Оценить частоту выявления остеопороза и остеопении среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией, болезнями желудочно-кишечного тракта и сахар ным диабетом типа 2.
2. Выявить характер алиментарных факторов риска снижения минеральной плотности костной ткани при различных хронических заболеваниях.
3. Изучить клинико-лабораторные проявления снижения минеральной плотно сти костной ткани и провести сравнительный анализ клинически значимых показа телей нарушения состояния костной ткани у пациентов с различными хроническими заболеваниями.
4. Разработать на основе полученных данных рекомендации по коррекции ми кронутриентного состава диеты с целью профилактики снижения минеральной плот ности костной ткани при различной хронической патологии.
5. Исследовать эффективность диетотерапии с применением специализирован ного продукта с заданным химическим составом при сниженной минеральной плот ности костной ткани на фоне различных хронических заболеваний.
Научная новизна.
• Впервые показано, что остеопатии, выявляемые методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, значимо чаще обнаруживаются при синдроме нарушенного пищеварения и всасывания у пациентов после гастроэктомии, чем при прочих хронических заболеваниях ЖКТ (язвенная болезнь желудка, синдром раздраженного толстого кишечника), а также при ССЗ и при СД типа 2.
• Показано, что снижение минеральной плотности костной ткани у пациентов с различными хроническими заболеваниями ассоциируется с низкой концентраци ей в сыворотке крови витаминов В2, С, D и Е.
• Установлено, что высокая частота остеопатий у пациентов с постгастрорезекци онным синдромом связана с недостаточным поступлением витаминов А, В2, С и кальция, что может быть обусловлено назначением в связи с основным заболева нием редуцированной щадящей диеты, обедненной микронутриентами.
• Установлено, что продолжительное (6 мес) использование в диетотерапии у паци ентов с постгастрорезекционным синдромом специализированного продукта с за данным химическим составом, содержащего 50% от рекомендуемого суточного потребления кальция, 20% - белка, а также витамины, минеральные вещества и протеолитические ферменты, сопровождается положительными изменениями у них минеральной плотности костной ткани.
Практическая значимость работы. Выявленная высокая частота остеопатий при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта указывает на необходи мость контроля этих пациентов на наличие у них остеопении или остеопороза.
Подтверждена клиническая значимость для диагностики нарушения минера лизации костной ткани уровня в сыворотке крови транспортной формы витамина D (25-ОН D3) и остеокальцина, а также показателя экскреции кальция с мочой в расче те на креатинин.
Выявленная высокая частота недостаточного потребления витаминов у паци ентов с различной хронической патологией обосновывает необходимость постоянно го дополнительного обогащения их рациона: при хронических заболеваниях ЖКТ витаминами С, D, Е, группы В и кальцием, при ССЗ – витаминами С, Е, группы В и кальцием.
Доказана эффективность применения в диетотерапии остеопении у больных с постгастрорезекционным синдромом специализированного углеводно-белкового продукта с заданным химическим составом, содержащего витамины, кальций, дру гие минеральные вещества и комплекс протеолитических ферментов.
Апробация работы. Результаты исследований представлены и доложены на 8 ой научно-технической конференции «Медико-технические технологии на страже здоровья» (Греция, 2006), I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Ди етология: проблемы и горизонты» (М., 2006), 13-ой гастроэнтерологической неделе (М., 2007), II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (г. Рязань, 2007), ХI международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (М., 2007), IX Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (М., 2007), заседании секции лечебного питания Московского городского научного общества терапевтов (М., 2008), ГУ НИИ питания РАМН (М., 2008), совместном заседании Отдела лечеб но-профилактического питания, кафедры питания РМАПО и проблемной комиссии «Лечебное и профилактическое питание» МНС по медицинским проблемам питания РАМН и Минздравсоцразвития РФ (М., 2008).
Внедрение результатов в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГУ НИИ питания РАМН и используются в учебном процессе для ординаторов, аспирантов и врачей на кафедрах РМАПО и ММА им. И.М.Сеченова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 5 ста тей в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестаци онной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах ма шинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 83 отечественных и зарубежных источников. В диссертации 28 таблиц, 32 рисунка.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Пациенты и методы исследования.
Комплексное клинико-лабораторное обследование проведено у 193 больных:
26 мужчин и 167 женщин в возрасте от 40 до 84 лет (средний возраст 61,1±0,7 лет) на базе Клиники ГУ НИИ питания РАМН. Структура и объем исследования пред ставлены на рис. 1.
Диагноз был поставлен на основании данных анамнеза, клинической симпто матики, объективного состояния больных, данных лабораторных и инструменталь ных методов исследования. Продолжительность основного заболевания составляла 10,9±0,7 лет. Сопутствующая патология не носила превалирующий характер.
Контрольной группой послужили пациенты, не имеющие ССЗ, патологии ЖКТ и ожирения, обратившиеся амбулаторно по поводу других заболеваний: гинекологиче ские, эндокринные (кроме сахарного диабета типа 2), офтальмологические.
Пациенты, включенные в исследование (n= 193) Пациенты с ССЗ Пациенты с болезнями Больные с СД Контроль n=80 (ж/м – 62/18) ЖКТ типа 2 ная группа Диагноз: n=69 (ж/м – 61/8) n=23 (жен) n=21 (жен) гипертоническая болезнь I-III Диагноз: Диагноз: Пациенты степени и/или ишемическая бо- Гастроэктомия (n=40) СД типа 2 средней сте- без ССЗ, па лезнь сердца атеросклеротиче- Гастриты, язвенная болезнь пени тяжести, стадия тологии ского генеза с сопутствующим (n=19), СРТК (n=10) субкомпенсации в со- ЖКТ, СД ожирением Медикаментозная терапия: четании с сопутствую- типа Медикаментозная терапия: ферментные препараты, ан- щим ожирением гипотензивные препараты, тацидные препараты, га- Медикаментозная антиангинальные препараты, стропротекторы терапия: пероральные статины, антиагреганты сахароснижающие пре параты Рис. 1. Структура и объем исследования.
Клинико-лабораторное обследование пациентов проводили в соответствии с принципами системы оказания высокотехнологичной диетологической и меди цинской помощи НУТРИТЕСТ – ИП НИИ питания РАМН, в зависимости от нозоло гии включающую оценку результатов суточного мониторирования АД, суточного мониторирования ЭКГ, ЭХО-КГ УЗИ органов брюшной полости, щитовидной желе зы, гастроскопию, биоимпедансметрию, биохимические и нутриметаболомные пока затели. Всем пациентам проводили адекватную клиническому состоянию медика ментозную терапию.
Базисная диетотерапия. Больные с ССЗ получали низкокалорийную диету - со значительным ограничением количества жиров и легкоусвояемых углеводов, нор мальным содержанием белка и сложных углеводов, увеличенным количеством пи щевых волокон. Химический состав: белки – 70–80 г, в т.ч. животные 40 г;
жиры об щие – 60–70 г, в т.ч. растительные 25 г;
углеводы общие – 130–150 г, пищевые во локна – 30–40 г. Энергетическая ценность 1350–1550 ккал. Больные с заболеваниями ЖКТ получали высокобелковую диету с нормальным количеством жира и углево дов. Химический состав: белки – 110–120 г, в т.ч. животные 24–50, жиры общие – 70–80 г, в т.ч. растительные 30 г;
углеводы общие – 250–350 г. Энергетическая ценность 2080–2690 ккал.
Модификацию рациона, заключающуюся в повышении уровня белка, кальция, минеральных веществ и витаминов, у пациентов со сниженной МПКТ в стационар ных (в течение первого месяца), а затем в домашних условиях (последующие 5 мес), проводили путем включения в рацион специализированного продукта (СП) питания с заданным химическим составом "Сбалансированное питание для женщин Wellness Pro™" ванильное (свидетельство госрегистрации № 77.99.19.4.У.3956.4.05 от 13.04.2005) и/или шоколадное (№ 77.99.19.3. У.7477.7.05 от 06.07.2005) (США). Па циенты с ССЗ получали в течение 6 мес. СП в виде напитка, приготовленного сме шиванием 32 г сухой смеси (2 мерные ложки) с 240 мл холодной кипяченой воды, обезжиренного молока или др. напитка взамен 2-го завтрака, пациенты с заболевани ями ЖКТ – дополнительно к рациону.
Суточная доза СП (32 г) обеспечивала поступление 20% от рекомендуемого суточного потребления белка (смесь концентрата сывороточного белка, казеината кальция, изолята соевого белка, молочного белка), 50% - кальция (в форме карбона та, цитрата, глюконата, аспартата, аминоата, фосфатов и лактата), 30% - фосфора, 10-25% - калия и магния (оксид, цитрат, глюконат, аминоат), 15-75% - микроэлемен тов, 100% - биотина и 17-60% - 11 витаминов (А, В1, В2, В6, В12, С, D, Е, ниацин, пан тотеновая кислота, фолиевая кислота) энергетическая ценность – 130 ккал. СП со держал комплексы протеолитических ферментов растительного происхождения («Аминоген») и ферментов, метаболизирующих клетчатку («Карбоген»).
Для оценки эффективности проводимой диетотерапии изучали обеспечен ность витаминами и другими показателями обмена костной ткани в сыворотке кро ви. Обследование проводили трижды: до начала приема, через 3 мес. и 6 мес. приема СП. Денситометрическое обследование пациентам проводили дважды – перед нача лом приема СП (сентябрь-октябрь) и после окончания приема (март-апрель).
Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в ис следовании. Критериями исключения стали наличие мочекаменной болезни в ана мнезе, непереносимость препаратов кальция, наличие аллергических реакций на прием поливитаминных комплексов. Исследование закончили 14 женщин с ССЗ (с диагнозом гипертоническая болезнь I-III степени и/или ишемическая болезнь сердца атеросклеротического генеза с сопутствующим ожирением;
средний возраст 62,4±1, лет, длительность менопаузы 14,6±2,7 лет) и 12 пациентов с заболеваниями ЖКТ (диагноз гастроэктомия у 8 пациентов, резекция тонкой кишки – у 2, хронический панкреатит у 2, средний возраст 62,6±2,7 лет, длительность менопаузы 15,0±2,7 лет).
Путем случайной рандомизации в качестве групп сравнения послужили пациенты с такими же заболеваниями, не получавшие СП и др. препараты кальция и/или вита минов: 14 пациентов с ССЗ (средний возраст 63,9±1,8 лет, длительность менопаузы 16,4±1,9 лет) и 11 пациентов с заболеваниями ЖКТ (диагноз гастроэктомия у 8 паци ентов, резекция тонкой кишки – у 1, хронический панкреатит у 2, средний возраст 66,4±2,2 лет, длительность менопаузы 18,5±2,3 лет). Пациенты основной группы и группы сравнения получали базисную диетотерапию.
Анализ фактического питания до поступления в клинику проводили с помо щью компьютерной программы «Анализ состояния питания человека» (версия 1. ГУ НИИ питания РАМН, 2003-2005) [Мартинчик А.Н. и др., 1998].
Оценку состояния костной ткани поясничного отдела позвоночника и/или го ловки бедренной кости проводили с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре «Lunar»1 (США, GE Medical systems). Значение Т критерия (в процентах от пиковой костной массы у лиц соответствующего пола и Совместно с врачом функциональной диагностики Зубенко А.Д.
выраженное в стандартных отклонениях) до -1,0 рассматривали как показатель нор мальной МПКТ, в пределах от -1,0 до -2,4 – как показатель остеопении, от -2,5 и ниже – остеопороз.
Для оценки костного метаболизма определяли в сыворотке крови иммунофер ментным методом концентрацию остеокальцина, паратгормона (ПТГ), кальцитонина и активность костного изофермента щелочной фосфатазы (ЩФ) с использованием реактивов фирмы «Nordik Bioscience Diagnostics» (Великобритания), «Diagnostics system laboratories» (США) и «Quidel» 2 (Германия) и 25-гидроксивитамина D3 (25 ОН D3).
О скорости резорбции судили по соотношению Са/креатинин в утренней пор ции мочи, собранной утром натощак после первого мочеиспускания через 30- мин. Кальций (Са) в моче определяли комплексонометрическим титрованием, креа тинин – спектрофотометрически 3.
Об обеспеченности витаминами судили по их концентрации в сыворотке кро ви или по суточной и часовой экскреции с мочой. Уровень витамина С (аскорбино вая кислота) в сыворотке крови и моче определяли методом визуального титрования с реактивом Тильманса3;
уровень в сыворотке крови и моче витамина В2 (рибофла вин) - методом титрования рибофлавинсвязывающим апобелком3;
уровень витами нов А (ретинол и -каротин) и Е (токоферол) - методом ВЭЖХ3, уровень витамина D (25-гидроксивитамин D3 (25-ОН D3)) в сыворотке крови - иммуноферментным мето дом с использованием реактивов фирмы «IDS»2 (Англия) и суточную экскрецию кальция с мочой - методом комплексонометрического титрования.
При статистической обработке результатов в качестве показателей вариаци онного ряда рассчитывали минимум, максимум, среднюю величину (M), стандарт ную ошибку среднего (m). Расчет производили с помощью программы «Statplus Professional». Достоверность различий выборок проводили по непараметрическим критериям Манна-Уитни, Вилкоксона, разности выборочных долей, в случае нор мального распределения показателей достоверность различий средних величин опре деляли по t-критерию Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Совместно с врачом-биологом Горбачевой Е.В. и н.с., к.м.н. Сокольниковым А.А Совместно с н.с. Переверзевой О.Г.;
с.н.с., к.б.н. Вржесинской О.А.;
с.н.с., к.х.н. Бекетовой Н.А.
Частота выявления и клинико-лабораторные проявления остеопении сре ди пациентов с сердечно-сосудистой патологей, заболеваниями желудочно-ки шечного тракта и сахарным диабетом типа Оценка состояния костной ткани с помощью двухэнергетической рентге новской абсорбциометрии показала, что в выборке пациентов с хроническими забо леваниями, представленной в основном женщинами (167 из 193 человек) в менопау зе (средняя длительность 12,7±0,8 лет) старше 50 лет (83,2%) сниженная МПКТ вы являлась у 58,0%,. Остеопения (значения Т-критерия от -1,0 до -2,4) наблюдалась у 36,8%, а остеопороз (значения Т-критерия -2,5) – у 21,2% обследованных пациен тов.
У большинства пациентов контрольной группы МПКТ находилась в пределах нормы, а снижение МПКТ (остеопения) обнаруживали у 38% обследованных (рис.2).
Остеопороз среди пациентов этой группы диагностирован не был. У подавляющего большинства больных СД типа 2 значения Т-критерия находились в пределах нор мы, а остеопения встречалась достоверно реже, чем в контрольной группе (13,1% и 38,0% соотв., р0,05). Нормальное состояние костной ткани у пациентов с ССЗ выяв лялось реже по сравнению с контрольной группой (47,6% и 62,0%, соответ.) и реже чем при СД типа 2 (82,1%, р0,1). У пациентов с ССЗ остеопороз имел место досто верно чаще, чем в группе СД типа 2 (15,0% и 4,8%, соответ., р0,05). Чаще всего на рушение плотности костной ткани выявляли среди пациентов с заболеваниями ЖКТ:
нормальные значения Т-критерия обнаруживали у пациентов с этой патологией до стоверно реже (р0,05) по сравнению со всеми группами обследованных пациентов, а остеопороз имел место значимо чаще (37,7%), чем у пациентов с ССЗ и с СД типа (15,0% и 4,8% соответ., р0,05). Анализ состояния костной ткани показал, что в группе больных с хронической патологией ЖКТ остеопороз и нормальная МПКТ об наруживаются с одинаковой частотой как среди пациентов, перенесших гастроэкто мию, так и среди пациентов, страдающих другими заболеваниями ЖКТ, но остеопе нические состояния в группе пациентов с потгастрорезекционным синдромом выяв ляли достоверно чаще (52,5% и 27,6%, соответ., р0,05).
Т -1,0 норма 100 -1 T -2,5, остеопения 82,1 Т -2,5, остеопороз % 62, 47, 42,0 38, 37,7* 37, 20,3* 15,0 13,1* 4,8** ССЗ ЖКТ СД типа 2 контроль Рис. 2. Частота выявления (в %) остеопороза и остеопении среди пациентов с раз личными заболеваниями. Достоверное отличие (р0,05): * - от показателей контрольной группы;
** - между показателями пациентов с ССЗ и СД 2 типа.
При сравнении выраженности денситометрических проявлений остеопатии мы установили, что величина Т-критерия в среднем по группе больных с патологией ЖКТ была значимо ниже, чем в группе больных с ССЗ (-1,4±0,2 и -0,2±1,1 соответ., р0,05).
При сравнении средних показателей индекса массы тела (ИМТ) в группе паци ентов с ССЗ и заболеваниями ЖКТ, выявлено значимое повышение данного показа теля в группе больных с ССЗ (35,3±0,7;
21,2±0,5 соответ., р0,05) При проведении исследования различных маркеров метаболизма костной тка ни у пациентов с ССЗ и заболеваниями ЖКТ (табл.1) установлено, что у пациентов с заболеваниями ЖКТ скорость резорбции костной ткани, оцененная по соотношению Са/креатинин, и концентрация остеокальцина в сыворотке крови достоверно выше (р0,05), а уровень в сыворотке крови транспортной формы витамина D (25-ОН D3) достоверно ниже (р0,05), чем в группе больных с ССЗ. Эти данные свидетельству ют о том, что нарушение минерализации костной ткани среди обследованных нами пациентов достоверно чаще выявлялись при патологии ЖКТ, чем при ССЗ.
Таблица 1. Маркеры костного метаболизма у обследованных пациентов.
Показатель Физиологическая ССЗ Заболевания ЖКТ норма n=45 n= Остеокальцин, нг/мл 18,9-37,9 14,5±1,0 27,9±2,3* 25-ОН D3, нмоль/л 47,7-144 127,9±10,0 66,2±5,9 * Ca/креатинин 0,02-0,17 0,10±0,01 0,14±0,03 * Примечание: достоверное отличие (р 0,05) по t-критерию Стьюдента.
На рис. 3 представлены кривые взаимосвязи между индексом массы тела (ИМТ) и величиной Т-критерия в шейке бедренной кости (r1) и в поясничном отделе позвоночника (r2) для всех обследованных пациентов. Расчет коэффициентов корре ляции выявил наличие умеренной прямой корреляции между этими показателями (r = 0,523, n = 193, p 0,001, r2 = 0,493, n = 158, p 0,001).
шейка бедренной кости поясничный отдел позвоночника Т - критей 0 20 40 - - ИМТ, кг/м Рис. 3. Корреляция между ИМТ и величиной Т-критерия у наблюдаемых больных.
Таким образом, наши данные свидетельствуют о достаточно редком выявле ние сниженной МПКТ у лиц с избыточной массой тела или ожирением. Схожие дан ные приведены в работах других авторов [Southerland J.C., Valentine J.F., 2005;
Vestergaard P., 2003]. В нашей работе изменения костной ткани в большей степени были характерны для пациентов с заболеваниями ЖКТ, имеющих сниженный или нормальный ИМТ.
Изучение алиментарных факторов риска развития остеопатии у пациен тов с различной хронической патологией Выявление потребления витаминов и кальция по данным пищевого анамнеза у пациентов с различной хронической патологией Анализ данных пищевого анамнеза, проводимый с целью оценки фактическо го питания пациентов в домашних условиях, показал, что пациенты с ССЗ и СД типа 2 чаще потребляли кондитерские и хлебобулочные изделия, овощи, фрукты, молоч ные продукты, чем пациенты с заболеваниями ЖКТ и контрольной группы. Рацион пациентов с заболеваниями ЖКТ включал меньше овощей, а фрукты и молочные продукты в нем содержались в незначительном количестве.
На основании данных анализа фактического питания частотным методом мы установили, что средняя энергетическая ценность рационов каждой группы находи лась в пределах нормы (см. табл. 2).
Таблица 2. Пищевая и энергетическая ценность рациона питания больных в домаш них условиях (по данным фактического питания) Потребление РНП ССЗ Заболевания ЖКТ СД типа 2 Контроль за сут для здо- (n=45) (n=38) (n=19) (n=18) ровых1 % откл M±m % откл M±m % откл M±m M±m % откл Калорий- 2500 2206±172 -12±7 2458±150 -2±6 2549±168 2±7 1917±194 -23± ность, ккал Белок, г 75 75,6±5,6 0±7 76,3±4,3 2±6 96,4±7,0 28±9 77,9±9,3 4± Жир, г 83 93,9±7,4 12±9 113,7±7,7 37±9 129±9,3 56±3 88,3±7,7 7± НЖК, г не более 29,2±2,9 16±11 35,5±2,4 42±9 39,4±3,4 58±14 28,1±3,2 12± ПНЖК, г 11* 23,6±1,8 113±16 28,8±2,3 162±21 33,2±2,3 202±21 20,6±1,6 88± ПНЖК -6, г 10* 20,5±1,3 103±13 24,3±2,1 143±21 29,7±2,1 197±21 18,5±1,4 85± ПНЖК -3, г 1* 2,6±0,2 159±16 3,0±0,4 194±36 3,1±0,4 263±27 2,4±0,2 143± Холестерин, не более 202±23 - 285±25 - 242±24 - 203±23 мг Углеводы, г 365 221±24 -40±7 282±23 -25±6 202±16 -40±6 184±24 -50± Крахмал, г 350-45 112±14 -72±3 146±17 -64±4 96±9 -72±5 83±8 -79± Пищевые во- 25-30 10,4±1,1 -63±4 7,6±0,8 -73±3 8,1±0,8 -51±5 8,8±1,6 -68± локна, г Натрий, г не более 3,5±0,2 45±9 3,5±0,2 47±8 4,4±0,3 82±14 3,1±0,2 27± 2, Калий, г 2500 3279±285 29±11 3401±345 36±14 4174±310 67±12 3110±599 24± Магний, мг 400 340±27 -16±7 360±34 -12±9 375±37 11±8 314±41 -21± Фосфор, мг 800-10 1297±95 43±10 1290±86 43±10 1739±125 93±14 1265±178 41± Кальций, мг 800-12 876±50 -15±5 810±81 -21±8 1400±105 37±10 974±193 -5± Са/Р 1:1-1: 0,81±0,22 -19±22 0,60±0,03 -40±3 0,81±0,02 -19±2 0,73±0,03 -27± 1, Железо, мг 15 17,7±1,5 16±10 17,4±1,3 16±9 21,9±2,2 46±15 17,2±2,5 15± Вит. А, мг 1 1,1±0,8 7±8 1,2±0,2 21±20 1,8±0,2 77±17 1,1±0,1 6± Вит. В1, мг 1,5 1,0±0,2 -32±10 1,0±0,8 -33±5 1,0±0,1 -21±7 0,9±0,1 -38± Вит. В2, мг 1,8 1,4±0,1 -23±6 1,3±0,1 -30±5 1,8±0,1 1±8 1,4±0,2 -22± Ниацин, мг 20 14,0±1,0 -30±6 14,8±0,9 -26±5 15,7±0,9 -22±5 12,3±0,9 -38± Вит. С, мг 70 225±34 212±47 126±14 76±20 135±15 267±38 241±71 244± Примечание:
- оптимальное соотношение содержания кальция и фосфора в рационе для всасывания и усвоения кальция.
Вне зависимости от основного заболевания наиболее часто мы выявляли у больных неоптимальное соотношение кальция и фосфора (79-97%) и избыточное по требление натрия (77-95%). Во всех группах обследованных (см. рис. 4) имело место также недостаточное потребление витамина В2 (42-85%). В группе больных с СД типа 2 относительно редкое выявление недостаточности витамина В2 сочеталось и с более редким, чем в других группах пациентов, наличия недостаточности витамина А и кальция, что значимо отличалось от соответствующих показателей в контроль ной группе (р 0,05).
60 49 45 42* % % 30 16* 0 недостаточное потребление витамина А недостаточное потребление витамина В 90 58 54 40 % % 11* 3 недостаточное потребление витамина С недостаточное потребление кальция ССЗ заболевания ЖКТ СД типа 2 контрольная группа Рис. 4. Частота выявления ряда алиментарных факторов риска развития остеопороза по данным пищевого анамнеза среди пациентов с различной хронической патологией.
Примечание: * - p 0,05 – достоверное отличие от контрольной группы.
Сниженное потребление витамина С мы выявили у 27% пациентов с заболева ниями ЖКТ, что превышало показатели в остальных группах пациентов, хотя и не достигало достоверной значимости.
Частотный метод оценки фактического питания был использован нами для сравнительного анализа питания пациентов с заболеваниями ЖКТ и с ССЗ, имею щих сниженную и нормальную МПКТ. Для большинства нутриентов достоверных отличий по их потреблению отличий выявлено не было.
Выявление обеспеченности витаминами и кальцием по данным лаборатор ных исследований у пациентов с хроническими заболеваниями Выборочно, у 123 пациентов (63,7% наблюдаемых больных) было изучено со держание в сыворотке крови витаминов А, В2, С, D, Е, а у 50 больных из этой группы содержание кальция и витаминов В2 и D в моче.
Установлено, что больные всех групп были оптимально обеспечены витами ном А и достаточно хорошо обеспечены витаминами С и Е. Недостаточность вита минов С и Е обнаруживалась у пациентов с ССЗ (7 и 12%, соответ.) и с заболевания ми ЖКТ (13% и 8%, соответ.).
% 40 А В 30 С 19* D 20 12 13 Е 75 5* 0 0 0 CCЗ ЖКТ СД2 типа контроль Рис. 5. Частота выявления недостаточности различных витаминов при определении их уровня в сыворотке крови.
Почти все пациенты с СД типа 2 за исключением одного (22/23) были адекват но обеспечены витамином В2, тогда как недостаточная обеспеченность этим витами ном наблюдалась у 38-60% больных из остальных групп (рис. 5).
При сравнении содержания витамина 25-ОН D3 в сыворотке крови в группе больных с заболеваниями ЖКТ, ССЗ и контрольной группы было показано, что кри вая распределения концентрации 25-ОН D3 в сыворотке крови больных контрольной группы имела форму нормального распределения, причем все показатели укладыва лись в границы нормы (рис.6). Соответствующая кривая для пациентов с заболевани ями ЖКТ была сдвинута в сторону более низких величин относительно кривых для пациентов контрольной группы и пациентов с ССЗ, то есть повышенные уровни ви тамина D практически не обнаруживались при патологии ЖКТ. Среди пациентов с ССЗ, наоборот, недостаток этого витамина практически не встречался, а у трети об следованных из этой группы отмечалась повышенная его концентрация.
б-ни ЖКТ (n=31) ССЗ (n=40) % контрольная группа (n=21) 0 50 100 150 200 250 25-ОН D нмоль/л Рис. 6. Кривые распределения концентрации 25-гидроксивитамина D3 в сыворотке крови больных с различной хронической патологией. Вертикальными пунктирными ли ниями отмечены границы нормального содержания 25-ОН D3.
Таким образом, дефицит витамина D выявляли достоверно чаще и он имел бо лее выраженный характер у пациентов с заболеваниями ЖКТ, чем в группе пациен тов с ССЗ и контрольной группе.
Среди пациентов с заболеваниями ЖКТ при разделении в зависимости от ве личины Т-критерия на 2 подгруппы с нормальной и сниженной МПКТ, было уста новлено, что повышенная скорость резорбции костной ткани (соотношение Ca/креа тинин) среди пациентов со сниженной МПКТ обнаруживалась в 1,7 раза чаще, чем у пациентов с нормальной МПКТ, однако различия не достигали уровня достоверной значимости. Сниженная суточная экскреция кальция, свидетельствующая о недоста точной обеспеченности организма этим макроэлементом, в подгруппе пациентов с заболеваниями ЖКТ, имеющих сниженную МПКТ, обнаруживалась в 3,7 раза чаще, чем в подгруппе пациентов с нормальной МПКТ. Дефицит витамина С выявлялся только среди больных с остеопенией (17,6% и 0%, соответ., р0,05). Сниженный от носительно нормы уровень 25-ОН D3 в сыворотке крови выявлялся в 2,9 раза чаще (28,8%) в подгруппе пациентов со сниженной МПКТ, чем в подгруппе пациентов с нормальной МПКТ (10,0%), хотя различия были не достоверны.
Таким образом, данные полученные при анализе пищевого анамнеза частотным ме тодом, свидетельствуют о том, что к факторам риска развития снижения МПКТ у на блюдаемых нами больных вне зависимости от основной патологии относятся неоп тимальное соотношение кальция и фосфора, а также избыточное потребление на трия. Во всех группах больных, за исключение пациентов с СД типа 2, эти факторы включают также недостаточное потребление витаминов А, В2 и кальция. Дефицит витамина С был выявлен только среди пациентов с заболеваниями ЖКТ.
Однако при оценке обеспеченности пациентов кальцием и витаминами лабо раторными методами (определение их содержания в крови и моче) было показано, что все больные были хорошо обеспечены витамином А, а умеренный дефицит вита мина С встречался как среди пациентов с ССЗ, так и больных с патологией ЖКТ.
Выявленные различия могут быть обусловлены тем, что анамнестические данные фактического питания, собранные со слов пациентов, не всегда объективны и не мо гут рассматриваться как единственный и основной метод выявления алиментарных факторов риска развития снижения МПКТ и должны быть подтверждены лаборатор ными исследованиями.
Среди пациентов с заболеваниями ЖКТ (у 40 из 69 был диагностирован пост гастрорезекционный синдром) как при исследовании фактического питания частот ным методом, так и при проведении лабораторных методов исследования нами была выявлена недостаточная обеспеченность витаминами В2, С, D, Е и кальцием, что сви детельствует о возможности отнесения у данной категории больных данных марке ров в группу факторов риска развития остеопении.
Сравнительный анализ клинически значимых диагностических показа телей нарушения состояния костной ткани C целью выбора наиболее информативных был сопоставлен ряд показателей, используемые для диагностики нарушений метаболизма костной ткани. Как следует из табл.3, между величиной Т-критерия и уровнем остеокальцина в сыворотке крови, а также экскрецией кальция с мочой в расчете на креатинин (Са/креатинин) обнару живается достоверно значимая обратная связь, между величиной Т-критерия и уров нем 25-ОН витамина D3 в сыворотке крови - значимая прямая корреляция.
Для оценки взаимозаменяемости и надежности был попарно рассчитан про цент совпадения результатов оценки состояния костной ткани. Для этого были учте ны показатели, соответствующие нормальным значениям и отражающие снижение МПКТ, т.е. доля правильных прогнозов.
Наиболее часто (85,9%) совпадали результаты оценки по содержанию в сыво ротке крови остеокальцина и 25-ОН D3, поскольку синтез остеокальцина является витамин D-зависимым процессом [Бауман В.К., 1989]. Это свидетельствует, что эти Таблица 3. Коэффициенты корреляции между показателями костного метаболизма.
Пара показателей n Уровень значимости остеокальцин Активность костного изо- 0,24 66 Р 0, фермента ЩФ T-критерий -0,33 71 Р 0, витамин D Активность костного изо- -0,32 70 Р 0, фермента ЩФ Остеокальцин -0,39 66 Р 0, Т-критерий 0,24 69 Р 0, Ca/креатинин -0,25 67 Р 0, Ca/креатинин Суточная экскреция Са 0,46 54 Р 0, T-критерий -0,23 73 Р 0, показатели являются взаимозаменяемыми. Совпадение пар показателей Т-критерий – 25-ОН D3 и Т-критерий – остеокальцин составило около 60%. Все три параметра, отражающие нормальную или сниженную МПКТ, также совпали примерно у поло вины обследованных лиц. Совпадение между показателями Ca/креатинин и Т-крите рием или 25-ОН D3 составило 40-50%. Эти три параметра совпали примерно у 40% обследованных пациентов.
Степень сопряженности пар показателей, оцененная по коэффициенту асси метрии, рассчитанному с помощью четырехпольной таблицы по отношению к ден ситометрическому обследованию, результаты которого были приняты в качестве «золотого стандарта диагностики» остеопороза, показала, что наибольшую прогно стическую ценность имеют уровень витамина D и остеокальцина.
На основании полученных данных можно заключить, что для наиболее объек тивной диагностики нарушения минерализации костной ткани у пациентов с хрони ческой патологией целесообразно учитывать результаты определения нескольких ла бораторных параметров, что согласуется с выводами других авторов [Родионова С.С., 2003;
Насонов Е.Л., 2007]. К таким параметрам наряду с величиной Т-критерия и величиной МПКТ относятся уровень в сыворотке крови транспортной форы вита мина D (25-ОН D3), остеокальцина и соотношение экскреции с мочой кальция и кре атинина.
Результаты применения в диетотерапии остеопении специализированно го продукта с заданным химическим составом с витаминами и минеральными веществами Обнаружение полигиповитаминозных состояний и недостаточности кальция у больных диктует необходимость коррекции их витаминного статуса путем обогаще ния диеты витаминами и кальцием. Для обогащения рациона нами был использован специализированный продукт (СП) с заданным химическим составом. Суточная доза СП (32 г) имела энергетическую ценность – 130 ккал и обеспечивала поступление 20% от рекомендуемого суточного потребления белка, 50% - кальция, 30% - фосфо ра, 10-25% - калия и магния, 15-75% - микроэлементов, 100% - биотина и 17-60% 11 витаминов (А, В1, В2, В6, В12, С, D, Е, ниацин, пантотеновая кислота, фолиевая кислота).
В исследование продолжительностью 6 мес. были включены 33 женщины с ССЗ или заболеваниями ЖКТ, у которых по данным двухэнергетической рентге новской абсорбциометрии была выявлена остеопения шейки бедренной кости и/или позвоночника (величина Т-критерия от –1,0 до –2,4 SD). Закончили исследование пациентов (основная группа), из них 14 пациентов с ССЗ и 12 пациентов с заболева ниями ЖКТ (у 8 - посгастрорезекционный синдром, резекция тонкой кишки – у 2, хронический панкреатит у 2). Путем случайной рандомизации в группу сравнения вошли пациенты с такими же заболеваниями, не получавшие СП и др. препараты кальция и/или витаминов: 14 пациентов с ССЗ и 11 пациентов с заболеваниями ЖКТ (диагноз гастроэктомия у 8 пациентов, резекция тонкой кишки – у 1, хронический панкреатит у 2). Пациенты основной группы и группы сравнения находились на ба зисной диетотерапии.
Включение в рацион пациентов основной группы СП позволило довести до рекомендуемого уровня потребления витаминов А, группы В. Модификация рациона увеличила поступление кальция у лиц с исходно сниженным его потреблением до рекомендуемого уровня (800 мг/сут.) и позволила достоверно (р0,05) повысить со отношение Са/Р в рационе с 0,62±0,05 до 0,81±0,04 у пациентов с заболеваниями ЖКТ и с 0,72±0,03 до 0,88±0,03 у пациентов с ССЗ, приблизив его к оптимальному для усвоения кальция.
В качестве критериев оценки эффективности продукта нами были выбраны из менение уровня витаминов в сыворотке крови пациентов, уровень маркеров костно го метаболизма в сыворотке крови, величина МПКТ и Т-критерия.
При изучении величин МПКТ и Т-критерия в ходе 6 мес диетотерапии было установлено, что прием СП оказал выраженное влияние на МПКТ у пациентов с за болеваниями ЖКТ. Прием СП сопровождался положительной динамикой изменения МПКТ и величины Т-критерия, в то время как в группе сравнения МПКТ и Т-крите рий в среднем по группе снижались (рис. 7). У пациентов с ССЗ не было выявлено изменений величины МПКТ и Т-критерия на фоне приема СП.
Основная группа Группа сравнения Основная Группа 15 группа сравнения 0, 10 6, - ССЗ ССЗ - -5 -1, -1, заболевания ЖКТ - -1,3 заболевания -10 ЖКТ -9,4 -4 -3,37 -1, - - - Т-критерий МПКТ, г/см Рис. 7. Среднее изменение (в % от исходного уровня) величин Т-критерия и МПКТ через мес диетотерапии в основной группе и группе сравнения.
Включение СП в диетотерапию больных с ССЗ и патологией ЖКТ сопрово ждалось значительным улучшением обеспеченности витамином С, а у пациентов с ССЗ и витамином А. Достоверного улучшения обеспеченности витамином Е у паци ентов основной группы не произошло, как мы полагаем вследствие исходно нор мального уровня этого витамина в сыворотке крови. Улучшения обеспеченности ви таминами В2 и D так же не было выявлено, вероятно, в силу их низкого содержания в СП (25-33% от РНП).
Можно полагать, что для улучшения витаминного статуса пациентов с ССЗ и заболеваниями ЖКТ целесообразно обогащать рацион пищевыми продуктами или витаминно-минеральными комплексами с более высоким содержанием витаминов группы В и витамина D.
Пациенты с ССЗ Пациенты с заболеваниями ЖКТ 82,9* 70,9 80 63, 67, 80 68,2 63, 57,4 52, концетраия витамнА,кг/дл витамнА,кг/дл среднякоцтаи до через 6 мес до через 6 мес витамин А витамин А 1,4 1, 1,19* 1,2 1,2 0,99* 0, 1 1 0, 0,71 0, 0,66 0, 0,8 0, 0,6 0, к онцетраия 0,4 0, концетраия витамнС,г/дл 0,2 0, витамнС,г/дл 0 до через 6 мес до через 6 мес витамин С витамин С 1, 1,6 1, 1,3 1,3 1, 1,2 1,2 1, 1, 1,2 1, 0,8 0, Е,мг/дл Е,мг/дл 0,4 0, концетраиявм 0 концетраиявм до через 6 мес до через 6 мес витамин Е витамин Е Основная группа Группа сравнения Рис. 9. Изменение концентрации витаминов в сыворотке крови у пациентов основной груп пы и группы сравнения на фоне диетотерапии.
При исследовании изменения таких индивидуальных показателей маркеров костного метаболизма, как паратгормон (ПТГ) и остеокальцин в группе пациентов, получавшей СП, произошло снижение концентрации ПТГ и остеокальцина, что сви детельствует о замедлении снижение скорости резорбции костной ткани, на фоне обогащения рациона продуктом, содержащего 500 мг Са.
Суммируя полученные результаты, можно говорить о том, что прием в тече нии 6 мес пациентами с хронической патологией ЖКТ и ССЗ специализированного продукта, содержащего кальций, белок, фосфор, микроэлементы, витамины и комплексы протеолитических ферментов, сопровождался определенной положитель ной динамикой состояния МПКТ, а именно: возрастанием величины МПКТ и Т-кри терия у пациентов с хронической патологией ЖКТ, среди которых преобладали па циенты с постгастрорезекционным синдромом;
увеличением концентрации в сыво ротке крови этих же больных и больных с ССЗ витамина С, а в последней группе больных - и витамина А;
снижением у пациентов обеих групп скорости резорбции костной ткани.
Можно предположить, что влияние СП на состояние костной ткани обуслов лено дополнительным приемом кальция (500 мг/сут) в сочетании с другими мине ральными веществами (цинк, марганец, медь), сдвигом соотношения Са/Р в модифи цированном рационе в оптимальную сторону, дополнительным поступлением белка в сочетании с комплексом протеолитических ферментов.
Мы предполагаем, что для предотвращения прогрессирования снижения МПКТ и более выраженных положительных изменений состояния костной ткани больные с остеопенией нуждаются в постоянном и длительном приеме высоких доз кальция в сочетании с витамино-минеральными комплексами.
ВЫВОДЫ 1. Частота выявления остеопении и остеопороза среди пациентов с сердечно-сосу дистыми заболеваниями (37,4% и 15,0%, соотв.) и пациентов с сахарным диабе том типа 2 (13,1% и 4,8%, соотв.) значимо не отличалась от показателей в контрольной группе (38,0% и 0%, соотв.). В группе больных с хроническими бо лезнями желудочно-кишечного тракта остеопороз диагностируется значимо чаще (37,7%), чем в контрольной группе (р0,05), причем среди пациентов с постга строрезекционным синдромом остеопения выявлялась значимо чаще (52,5%), чем при иной патологии желудочно-кишечного тракта (27,6%, р0,05).
2. На основании анализа данных пищевого анамнеза и лабораторного обследования к алиментарным факторам риска развития остеопатий у больных с хронической патологией желудочно-кишечного тракта относится сниженное потребление ви таминов В2, С, D, Е и кальция, а у больных с сердечно-сосудистыми заболевания ми – витаминов В2, С, Е и кальция. Во всех группах обследованных больных име ет место неадекватное соотношение Са/Р и избыточное потребление натрия.
3. При диагностике остеопатии у пациентов с различными хроническими заболева ниями наряду с величиной минеральной плотности костной ткани и Т-критерием клинически значимыми показателями являются уровень в сыворотке крови транс портной формы витамина D (25-ОН D3) и остеокальцина, а также экскреция каль ция с мочой в расчете на креатинин.
4. Во всех группах больных с хронической патологией отмечалась достоверная корреляция между массой тела и величиной Т-критерия в шейке бедренной кости (r1) и поясничном отделе позвоночника (r2) (r1 = 0,523, p 0,001, r2 = 0,493, p 0,001). При хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта низкие пока затели Т-критерия (-1,4±0,2) ассоциируются со снижением уровня витамина D в сыворотке крови (66,2±5,9 нмоль/л) и уровня остеокальцина в сыворотке крови (27,9±2,3 нг/мл), а также повышением скорости резорбции костной ткани (0,14±0,03 мг/г).
5. Включение в диетотерапию пациентов специализированного продукта с задан ным химическим составом, содержащего кальций, витамины, минеральные веще ства и комплексы протеолитических ферментов, сопровождается возрастанием величины МПКТ и Т-критерия у пациентов с потгастрорезекционным синдромом и увеличением концентрации витамина С в их сыворотке крови, а группе боль ных с ССЗ - увеличением уровнем в сыворотке крови витаминов А и С.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При сборе пищевого анамнеза необходимо учитывать, что субъективная ин формация, предоставляемая пациентами о потребление ряда витаминов, должна быть подтверждена биохимическими исследованиями уровня этих витаминов в кро ви.
Для диагностики нарушения минерализации костной ткани рекомендуется на ряду с двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией определять в сыво ротке крови транспортную форму витамина D (25-ОН D3) и остеокальцин, а также соотношение Са/креатинин в утренней порции мочи.
На основании выявленной недостаточной обеспеченности витаминами и каль цием при ряде хронических заболеваний с целью профилактики снижения минераль ной плотности костной ткани обоснована необходимость постоянного дополнитель ного обогащения диеты: при болезнях желудочно-кишечного тракта - витаминами С, D, Е, группы В и кальцием, болезнях сердечно-сосудистой системы – витаминами группы В, С, Е и кальцием.
Пациентам с постгастрорезекционным синдромом для ликвидации витамин ной недостаточности и снижения выраженности проявлений остеопении рекоменду ется обогащать рацион путем включения специализированных продуктов, содержа щих кальций и витамины С, D, Е и группы В.
Список опубликованных работ по теме диссертации Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК:
1. Светикова А.А., Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Переверзева О.Г., Бе кетова Н.А., Кошелева О.В., Шаховская А.К., Погожева А.В., Каганов Б.С. Особен ности минерализации костной ткани у больных с сердечно-сосудистой и желудочно кишечной патологией и обеспеченность их витаминами и кальцием. // Вопр. пита ния.- 2008.- Т. 77, № 1.- С.20-25.
2. Светикова А.А., Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Бекетова Н.А., Ша ховская А.К., Каганов Б.С. Витаминный статус и состояние костной ткани у пациен тов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. // Вопр. питания.- 2008.- Т.77, № 2.- C.32-35.
3. Вржесинская О.А., Коденцова В.М., Светикова А.А., Переверзева О.Г., Зу бенко А.Д., Горбачева Е.В., Москалев В.А., Каганов Б.С. Сравнительный анализ по казателей, используемых для диагностики снижения минеральной плотности кост ной ткани.// Вопр. питания. - 2008.- Т.77, № 3.- С. 29-33.
4. Светикова А.А., Вржесинская О.А., Коденцова В.М., Бекетова Н.А., Пере верзева О.Г., Погожева А.В., Каганов Б.С. Витаминный статус и минеральная плот ность костной ткани у больных с ожирением и сердечно-сосудистой патологией. // Вопр. питания.- 2008.- Т.77, № 3.- С.39-44.
5. Коденцова В.М., Каганов Б.С., Светикова А.А. Проблема остеопороза и остеопении в детском возрасте. // Вопр. дет. диетологии.- 2008.- Т.6, № 2. – С.18-26.
6. Светикова А.А., Суворов А.В., Зубенко А.Д. Возможности рентгеновской денситометрии для ранней диагностики остеопороза. // Тез. 8-я Науч.-тех. конферен ции «Медико-технические технологии на страже здоровья». – Греция, 2006. – С.50.
7. Суворов А.В., Светикова А.А. Патогенетические основы диетотерапии при остеопорозе. // Тез. I Всероссийского съезда диетологов и нутрициологов «Диетоло гия: проблемы и горизонты». - М, 2006. – С. 8. Светикова А.А., Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Бекетова Н.А., Пере верзева О.Г. Распространенность остеопороза и остеопении и обеспеченность вита минами и кальцием больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта //Рос сийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2007.- Т. 17, № 5. Приложение № 30.- С. 177.
9. Светикова А.А. Обеспеченность витаминами, кальцием и распространен ность остеопороза и остеопении у пациентов с ожирением и сопутствующей сердеч но-сосудистой патологией // Тез. II Всероссийской научно-практической конферен ции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье».- Рязань, 2007.- С.191.
10. Светикова А.А., Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Переверзева О.Г., Бе кетова Н.А., Каганов Б.С. Дефицит витаминов, кальция и массы тела как факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани. // Тез. IX Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». - М., 2007.- С.75-76.
11. Светикова А.А., Зайнудинов З.М., Каганов Б.С. Оценка фактического по требления кальция у пациентов с ожирением и со сниженной минеральной плотно стью костной ткани. // Тез. IX Всероссийского конгресса диетологов и нутрициоло гов «Питание и здоровье». - М., 2007.- С.75.
12. Светикова А.А., Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Бекетова Н.А., О.Г.Переверзева Обеспеченность витаминами пациентов со сниженной минеральной плотностью кости. // Тез. ХI международного конгресса «Парентеральное и эн теральное питание».- М., 2007.- С.85.
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»
Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам. Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.