Ранняя диагностика поражения сердца при метаболическом синдроме у пациентов молодого и среднего возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Петрова, Галина Дмитриевна

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Петрова, Галина Дмитриевна

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Метаболический синдром — предиктор сердечно-сосудистого риска

1.2. Механизм развития метаболического синдрома

1.3. Диагностические критерии метаболического синдрома

1.4. Метаболический синдром — ранний патогенетический фактор поражения сердца

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика пациентов

2.2. Методы обследования

2.3. Статистический анализ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Результаты диагностики метаболического синдрома у пациентов молодого и среднего возраста

3.1.1. Клинико-функциональная характеристика пациентов молодого и среднего возраста с метаболическим синдромом

3.1.2. Результаты исследования компонентов метаболического синдрома у пациентов молодого и среднего возраста

3.2. Диагностика субклинического поражения сердца при метаболическом синдроме у пациентов молодого и среднего возраста методами электрокардиографии, эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, вариационной пульсометрии и велоэргометрии

3.2.1. Электрокардиографические показатели у пациентов с метаболическим синдромом

3.2.2. Результаты суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру пациентов с метаболическим синдромом

3.2.3. Анализ вариабельности сердечного ритма методом вариационной пульсометрии у пациентов с метаболическим синдромом

3.2.4. Результаты исследования структурно-функционального состояния миокарда, систолической и диастолической функций левого желудочка, параметров центральной гемодинамики у пациентов с метаболическим синдромом

3.2.5. Показатели велоэргометрической пробы у пациентов с метаболическим синдромом

3.2.6. Индивидуальный десятилетний риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с метаболическим синдромом

3.3. Структурно-функциональные особенности субклинического поражения сердца при метаболическом синдроме и корреляционные взаимосвязи с компонентами метаболического синдрома у пациентов молодого и среднего возраста

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Кардиология», 14.00.06 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ранняя диагностика поражения сердца при метаболическом синдроме у пациентов молодого и среднего возраста»

Метаболический синдром (МС) предопределяет развитие таких метаболических заболеваний, как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД) 2 типа, получивших значительное распространение во всем мире, снижающих качество жизни населения старше 50 лет и способствующих в дальнейшем летальному исходу [30,52,189]. К сожалению, несмотря на достигнутые за последнее десятилетие впечатляющие успехи в профилактике и лечении, эти заболевания по оценкам ВОЗ по-прежнему занимают ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения индустриально развитых стран [69]. В связи с этим, важной задачей является диагностика данных заболеваний преимущественно в доклиническом латентном периоде, на стадии метаболических нарушений (МН).

Раннее выявление МС имеет большое клиническое значение, так как при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, тем самым, способствовать улучшению качества жизни пациентов и уменьшению летальности от сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Практически все составляющие МС являются основными факторами сердечно-сосудистого риска (ССР), формирующимися у пациентов задолго до развития того или иного заболевания [50,53]. Однако, в отличие от «механического скопления» факторов риска (ФР) МС представляет собой комплекс патохимически и патофизиологически взаимосвязанных нарушений обмена, в основе которых лежит первичная инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ), способствующие формированию абдоминального ожирения (АО), повышенного уровня артериального давления (АД), дислипидемии (ДЛП), нарушения толерантности к глюкозе и гипергликемии (НТГ/ГГ), хронического субклинического воспаления, нарушения системы гемостаза [31,74].

МС в течение последних десятилетий стали называть «эпидемией для высоко развитых стран, население которых страдает от переедания и ведет малоактивный образ жизни» [114]. По мнению экспертов ВОЗ: «Мы сталкиваемся с новой пандемией XXI века, охватывающей индустриально развитые страны. Это может оказаться демографической катастрофой для развивающихся стран. Распространенность метаболического синдрома в два раза превышает распространённость сахарного диабета и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50%» [193].

За последние 15 лет было проведено более 20 эпидемиологических исследований, посвященных распространенности МС. Мета-анализ широкомасштабных исследований показал, что в популяции взрослого населения МС выявляется от 10% в Китае, до 24% в США [104]. В большинстве исследований были выявлены общие закономерности, играющие важную роль в развитии МС, такие как возраст, менопаузальный статус у женщин, поведенческие факторы (малоподвижный образ жизни, преобладание углеводной диеты), социально-экономический статус. Распространенность МС с возрастом прогрессивно увеличивается [124,111]. У женщин частота МЫ возрастает в постменопаузальном периоде [72,121]. МС чаще наблюдается у лиц с низким социально-экономическим статусом.

В 2006 году были получены результаты первого российского исследования, проведенного в случайной выборке взрослого населения в городе Чебоксары (Чувашская Республика, Приволжский федеральный округ) с численностью 1800 человек. Было показано, что 20,6% лиц в возрасте 30-69 лет имеют МС, причем у женщин он встречается в 2,4 раза чаще, чем у мужчин, и с возрастом число больных увеличивается. Так, в возрастном диапазоне 30-39 лет МС выявлен у 1%, в 40-49 лет - у 3,6%, в 50-59 лет - у 9%, а в возрасте 60-69 лет - у 7% респондентов [142].

Таким образом, МС является серьезной медико-социальной проблемой. Об этом свидетельствует и двукратное увеличение за последние два года количества публикаций по вопросам эпидемиологии, риска развития ССО, критериям диагностики и лечения МС в системе Pubmed.

Патогенетической основой МС, впервые описанном G. Reaven в 1988 году как «синдром X» [154], является ИР, которая представляет собой нарушение инсулин-стимулированной утилизации глюкозы в клетках трех органов (скелетные мышцы, жировая ткань и печень) при нормальном уровне инсулина в крови, что способствует развитию ГИ и запускает «порочный круг» МН [154,174]. При этом нарушения углеводного, жирового, пуринового обменов на ранних стадиях можно выявить только лабораторным методом. В дальнейшем в результате гиперактивации симпатико-адреналовой системы происходит клиническая манифестация МС [156]. Факторы МС оказывают повреждающее атеротромбогенное действие на сердечно-сосудистую систему (ССС) и, прежде всего, миокард левого желудочка (ЛЖ), способствуя развитию эндотелиальной дисфункции и нарушению коронарной макро- и микроциркуляции [46,47,69], повышая фатальный коронарный риск [78,92,166]. Прямую связь с уровнем ИР имеют такие параметры, как выраженность гипертрофии миокарда и диастолическая дисфункция ЛЖ [53,135]. Уровень АД и гипертрофия миокарда ЛЖ являются самостоятельными, независимыми факторами ССР: ИБС, коронарного атеросклероза, застойной сердечной недостаточности, злокачественных аритмий, инсульта и транзиторной ишемической атаки, частых причин смерти пациента, в том числе внезапной сердечной смерти (ВСС) [185].

МС возникает незаметно, в молодом возрасте, имеет длительный латентный период; атеросклероз и СД развиваются на поздних стадиях, в зрелом возрасте, когда риск развития инсульта или инфаркта очень высок, и добиться обратного развития заболеваний практически невозможно. Эти больные значительно чаще становятся объектом пристального внимания врачей. Однако, у большинства больных с летальным исходом от ССЗ, выявляются лишь 3-4 компонента МС, и, как правило, они не получали адекватного лечения [53,126]. Пациенты молодого и среднего возраста порой не знают и не придают должного значения повышению АД и наличию АО. По результатам эпидемиологических исследований в Российской Федерации большинство пациентов с АГ начинают эффективно лечиться только после перенесенного сердечно-сосудистого события [62]. Ранняя диагностика компонентов МС будет способствовать повышению мотивации и приверженности больных к лечению.

Таким образом, МС и вызываемые им начальные, неспецифические в отношении финальной нозологии, признаки вовлечения сердца в патологический процесс в доклинической период у лиц молодого и среднего возраста исследованы недостаточно. В связи с этим, актуальной задачей является ранняя диагностика МС и субклинического поражения сердца при МС у лиц молодого и среднего возраста. Лечебно-профилактические мероприятия по снижению летальности от ССЗ дадут наиболее выраженный эффект именно в этой группе населения.

Цель исследования: разработать тактику диагностики субклинического поражения сердца на ранней стадии МС у пациентов молодого и среднего возраста.

1. Выявить компоненты МС у пациентов молодого и среднего возраста с АО и определить индивидуальный десятилетний сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE.

2. Провести инструментальную диагностику субклинического поражения сердца на ранней стадии МС у пациентов молодого и среднего возраста.

3. Определить взаимосвязь компонентов МС и признаков субклинического поражения сердца у пациентов молодого и среднего возраста.

Впервые на основе данных инструментальной диагностики выявлены особенности субклинического поражения сердца у пациентов молодого и среднего возраста с МС, с учетом наличия 3-х, 4-х и более компонентов, входящих в кластер МС. Несмотря на раннюю стадию развития метаболических нарушений и ограниченный характер симптоматики, в 80% случаев установлено наличие структурно-функциональных изменений сердца в виде электрической нестабильности миокарда, аритмии, снижения вариабельности сердечного ритма (ВСР), дилатации левого предсердия (ЛП) и гипертрофии миокарда ЛЖ, диастолической дисфункции ЛЖ, признаков коронарной недостаточности и бессимптомной ИБС, формирования кардиальной автономной нейропатии (КАН). Показана прямая зависимость между количеством компонентов МС, низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), наличием НТГ/ГГ и нарастанием тяжести поражения ССС: развитием гипертрофии миокарда с диастолической дисфункцией ЛЖ, ишемических изменений миокарда, прогнозирующих развитие сердечно-сосудистых событий у лиц молодого и среднего возраста с МС

Практическое значение исследования

В результате проведенного исследования предложен алгоритм комплексной оценки изменений ССС пациентов на ранних стадиях развития МС, основанный на дифференцированном применении функциональных методов обследования с учетом количества и характера признаков МС, и степени индивидуального 10-летнего риска ССЗ по шкале SCORE, что позволяет диагностировать ранние неспецифические проявления поражения сердца и уже развившуюся латентную симптоматику коронарной недостаточности, определяющую риск внезапной сердечной смерти (ВСС), а также повысить мотивацию и приверженность к терапии пациентов данной возрастной группы, ранее неверно оценивавших свое состояние.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», МУЗ «Белгородская городская клиническая больница №1», используются в учебном процессе кафедр терапевтического профиля медицинского факультета ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет», кафедр внутренних болезней № 1 и № 2 ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Росздрава».

Связь с планом НИР

Диссертация выполнялась в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», номер государственной регистрации 0120.0.511194.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности субклинического поражения сердца при МС у пациентов молодого и среднего возраста зависят от наличия 3-х, 4-х и более компонентов МС.

2. В раннюю стадию развития метаболических нарушений у пациентов молодого и среднего возраста с компонентами МС определяются структурно-функциональные изменения сердца в виде электрической нестабильности миокарда, аритмии, снижения ВСР, дилатации ЛП и гипертрофии миокарда ЛЖ с диастолической дисфункцией, признаков латентной коронарной недостаточности и безболевой ишемии миокарда, формирования кардиальной автономной нейропатии.

3. Субклиническое поражения сердца с развитием гипертрофии миокарда и диастолической дисфункции ЛЖ, бессимптомной ИБС у пациентов молодого и среднего возраста с МС зависит, по данным корреляционного анализа, от сниженного уровня ХС ЛПВП, уровня АД, наличия НТГ/ГГ.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кардиологов, врачей функциональной и ультразвуковой диагностики (Белгород, 2006-2007), VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» (Москва, 2005), II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (Москва, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 8 -в центральной печати и 1 - в научно-практическом медицинском издании, рекомендуемом ВАК Министерства образования и науки РФ - «Российский кардиологический журнал».

Апробация диссертации состоялась 5 июня 2008 г. на межкафедральной научно-практической конференции кафедр внутренних болезней №1 и №2, пропедевтики внутренних болезней, эндокринологии, фармакологии, клинической фармакологии ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о клиническом материале и методах исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Представленный материал иллюстрирован 19 рисунками и 21 таблицей. Библиографический указатель литературы содержит 193 наименования источников и включает 73 работы отечественных и 120 - иностранных авторов.