В-крупноклеточные лимфомы у взрослых
Диагностические критерии на стационарном уровне[4]: Решающее значение для верификации диагноза лимфомы имеют гистологическое и иммуногистохимическое исследования. Дополнительные методы необходимы для определения распространенности опухолевого процесса и стратификации пациентов по группам риска. Такие критерии как анамнез, жалобы и объективный статус не специфичны и диагностически не значимы.
Лабораторные исследования: NB! Основные принципы: · Диагноз должен быть установлен на основании исследования хирургически удаленного (резекция) лимфоузла или участка экстранодального поражения, при этом количество материала должно быть достаточным для фиксации в формалине и приготовления парафиновых блоков. Обязательно выполнение иммуногистохимического исследования с использованием минимальной панели антител (CD20, CD45, CD3); · Пункционная биопсия или трепанобиопсия опухоли с диагностической целью могут быть выполнены только в исключительных случаях, при необходимости немедленного лечения; · Возможна также заморозка части свежего биопсийного материала для молекулярных исследований, однако определение профиля экспрессии генов остается исследовательским подходом; · Морфологическое исследование должно быть максимально достоверным, выполненным патологом экспертом и соответствовать критериям текущей классификации ВОЗ.
Диагностический алгоритм: Диагностический алгоритм включат в себя выявление образования с помощью методов лучевой диагностики, проведение биопсии и\или удаление выявленного образования с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями. По индивидуальным показаниям перечень диагностических мероприятий может быть расширен. Схема (смотреть амбулаторный уровень).
Перечень основных диагностических мероприятий: · общий анализ крови – подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке: может определяться снижение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина Цветной показатель обычно остается в пределах нормы. Количество лейкоцитов чаще остается в пределах нормы. Уровень тромоцитов может быть в пределах нормы, но чаще течение агрессивных лимфом сопровождается умеренным тромоцитозом · УЗИ периферичесих и внутрибрюшных лимфоузлов – увеличение размеров и изменение структуры лимфоузлов; · цитологическое исследование биопсийного материала – с целью верификации морфологической формы ЛПЗ; · гистологическое исследование – основной метод диагностики заболевания. Позволяет установить диагноз и оценить степень злокачественности лимфомы в зависимости от состава клеток, что определяет выбор дальнейшего лечения. · иммуногистохимическое исследование – с целью верификации морфологической формы ЛПЗ.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: · миелограмма – определение цитологиского состава костного мозга. Проводится с целью выявления поражения костного мозга опухолевыми клетками; · цитогенетическое исследование костного мозга - метод выявления нарушений в хромосомах.; · иммунофенотипирование на проточном цитофлюориметре - проводится с целью дифференциации клеток в образцах крови, костного мозга, лимфатических узлах · гистологическое исследование костного мозга - наиболее точно характеризует состояние костного мозга. Выявляет распространение опухоли на костный мозг; · исследование костного мозга методом FISH - метод выявления нарушений в хромосомах; · FISH-исследование отпечатков биопсийного материала - метод выявления нарушений в хромосомах; · КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза; · ПЭТ/КТ всего тела; · ультразвуковое исследование органов брюшной полости - печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки, щитовидная железа, у мужчин - предстательной железы, у женщин - малого таза; · группа крови и резус фактор – по показаниям (при неоходимости в переливании компонентов крови); · биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, СРБ, креатинин, мочевина,мочевая кислота, щелочная фосфатаза) – по показаниям; · ИФА на маркеры вирусных гепатитов, ИФА на маркеры ВИЧ – по показаниям; · ЭКГ, ЭХО–кардиография, ФГДС, УЗДГ сосудов, бронхоскопия, колоноскопия, спирография – по показаниям;
Дифференциальный диагноз
Маркеры Лимфомы ЛХ АККЛ ДBККЛ Плазмобластная лимфома ПМВККЛ PAX 5 + (большинст во опухолевых клеток — слабая ядерная экспрессия; около 5% PAX 5негатив ных случаев) - + (интенсивно) –/+ (часто слабая ядерная экспрессия) + (интенсив но) BOB.1 – (отдельные слабопози тивные клетки) - + (интенсив но) –/+ + (интенсив но) CD15 +/- – (редко позитив но) - - - CD20 –/+ (гетерогенная позитивная реакция) - + - + CD23 - - - - + CD30 + + –/+ (мономорфно при анапла стическом ва рианте) - –/+ CD45 - –/+ + –/+ + CD79a* –/+ - + –/+ + IgG - - - +/- - IgM - - + - - MUM.1 + + +/- + + EBER –/+ - -** + - (+/–) — более 50% позитивных случаев; (–/+) — менее 50% позитивных случаев. АККЛ — анапластическая крупноклеточная лимфома; ДВККЛ — диффузная В_крупноклеточная лимфома; ЛХ — классическая лимфома Ходжкина; ПМБКЛ — первичная медиастинальная В-крупно-клеточная лимфома. * СD79a_позитивны до 25% случаев лимфомы Ходжкина (обычно реакция позитивна в части опухолевых клеток). ** ВЭБ-позитивная диффузная В-крупноклеточная лимфома.Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении Губка гемостатическая Азитромицин (Azithromycin) Альбумин человека (Albumin human) Амброксол (Ambroxol) Амикацин (Amikacin) Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid) Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition+Other medicines (Fat emulsions + Dextrose + Multimineral)) Аминофиллин (Aminophylline) Амиодарон (Amiodarone) Амлодипин (Amlodipine) Амоксициллин (Amoxicillin) Амфотерицин B (Amphotericin B) Анидулафунгин (Anidulafungin) Антиингибиторный коагулянтный комплекс (Antiingibitorny coagulant complex) Атенолол (Atenolol) Атракурия бесилат (Atracurium besylate) Атропин (Atropine) Ацетилцистеин (Acetylcysteine) Ацикловир (Acyclovir) Бендамустин (Bendamustine) Брентуксимаб ведотин (Brentuximab Vedotin) Бупивакаин (Bupivacaine) Валацикловир (Valacyclovir) Валганцикловир (Valganciclovir) Ванкомицин (Vancomycin) Винбластин (Vinblastine) Виндезин (Vindesine) Винкристин (Vincristine) Винорелбин (Vinorelbine) Вода для инъекций (Water for Injection) Вориконазол (Voriconazole) Ганцикловир (Ganciclovir) Гемцитабин (Gemcitabine) Гентамицин (Gentamicin) Гепарин натрия (Heparin sodium) Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch) Даунорубицин (Daunorubicin) Дексаметазон (Dexamethasone) Декстроза (Dextrose) Диазепам (Diazepam) Дифенгидрамин (Diphenhydramine) Добутамин (Dobutamine) Доксорубицин (Doxorubicin) Допамин (Dopamine) Дротаверин (Drotaverinum) Имипенем (Imipenem) Иммуноглобулин человека нормальный (IgG+IgA+IgM) (Immunoglobulin human normal (IgG+IgA+IgM)) Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin) Инсулин человеческий (Insulin human) Итраконазол (Itraconazole) Ифосфамид (Ifosfamide) Калия хлорид (Potassium chloride) Кальция глюконат (Calcium gluconate) Кальция фолинат (Calcium folinate) Кальция хлорид (Calcium chloride) Каптоприл (Captopril) Карбоплатин (Carboplatin) Каспофунгин (Caspofungin) Кетамин (Ketamine) Кетопрофен (Ketoprofen) Клавулановая кислота (Clavulanic acid) Клотримазол (Clotrimazole) Колистиметат натрия (Colistimethate sodium) Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition) Лактулоза (Lactulose) Левофлоксацин (Levofloxacin) Леналидомид (Lenalidomide) Лидокаин (Lidocaine) Лизиноприл (Lisinopril) Линезолид (Linezolid) Магния сульфат (Magnesium sulfate) Маннитол (Mannitol) Меропенем (Meropenem) Месна (Mesna) Метилпреднизолон (Methylprednisolone) Метилурацил (Диоксометилтетрагидропиримидин) (Methyluracil (Dioxomethyltetrahydropyrimidine)) Метотрексат (Methotrexate) Метронидазол (Metronidazole) Микафунгин (Micafungin) Митоксантрон (Mitoxantrone) Моксифлоксацин (Moxifloxacin) Морфин (Morphine) Надропарин кальция (Nadroparin calcium) Натрия ацетат (Sodium acetate) Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) Натрия хлорид (Sodium chloride) Натрия хлорид (Sodium chloride) Нафазолин (Naphazoline) Ницерголин (Nicergoline) Норэпинефрин (Norepinephrine) Оксалиплатин (Oxaliplatin) Омепразол (Omeprazole) Ондансетрон (Ondansetron) Офлоксацин (Ofloxacin) Памидроновая кислота (Pamidronic acid) Пипекурония бромид (Pipekuroniyu bromide) Пиперациллин (Piperacillin) Повидон - йод (Povidone - iodine) Преднизолон (Prednisolone) Преднизон (Prednisone) Прокаин (Procaine) Прокарбазин (Procarbazine) Пропофол (Propofol) Ритуксимаб (Rituximab) Рокурония бромид (Rocuronium) Сальбутамол (Salbutamol) Смектит диоктаэдрический (Dioctahedral smectite) Спиронолактон (Spironolactone) Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole) Тазобактам (Tazobactam) Талидомид (Thalidomide) Тигециклин (Tigecycline) Тикарциллин (Ticarcillin) Тиопентал-натрий (Thiopental sodium) Тобрамицин (Tobramycin) Торасемид (Torasemide) Трамадол (Tramadol) Триметоприм (Trimethoprim) Фамотидин (Famotidine) Фамцикловир (Famciclovir) Фенилэфрин (Phenylephrine) Фенобарбитал (Phenobarbital) Фентанил (Fentanyl) Филграстим (Filgrastim) Флуконазол (Fluconazole) Фолиевая кислота (Folic acid) Фуросемид (Furosemide) Хлорамфеникол (Chloramphenicol) Хлоргексидин (Chlorhexidine) Хлоропирамин (Chloropyramine) Цефепим (Cefepime) Цефоперазон (Cefoperazone) Циклофосфамид (Cyclophosphamide) Циластатин (Cilastatin) Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) Цисплатин (Cisplatin) Цитарабин (Cytarabine) Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) Эпинефрин (Epinephrine) Эритромицин (Erythromycin) Эртапенем (Ertapenem) Этопозид (Etoposide) Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении (A10AB) Инсулины и их аналоги короткого действияЛечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: Тактика лечения на амбулаторном уровне для первичных паицентов сводится к выявлению лимфопролиферативного заболевания и верификации диагноза (если позволяет соматический статутс пациента). Для пациентов с установленным диагнозом амулаторное лечение сводится к низкотоксичным курсам и химиотерапии и лучевой терапии.
Немедикаментозное лечение: Режим: общеохранительный. Диета: нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную диету (УД В)[10]:
Медикаментозное лечение: На этапе дообследования, по индивидуальным показаниям возможно проведение симптоматической терапии. После верификации: применение низкотоксичных курсов ХТ и лучевой терапии.
Перечень основныхлекарственных средств: Антинеопластические, иммуносупрессивные и антибактериальные лекарственные средства · бендамустин, порошок для приготовления раствора для инъекций 25мг, 100 мг; · брентуксимаб ведотин, порошок для приготовления раствора для инъекций 50 мг; · винбластин, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 5 мг; · винкристин, 1 мг, для инъекций; · даунорубицин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций или раствор для внутривенного введения 20мг; · дексаметазон, раствор для инъекций 4мг/мл 1 мл; · доксорубицин, для инфузий, 10мг и 50 мг; · леналидомид, капсулы 5 мг, 10 мг, 15 мг и 25 мг; · метотрексат, таблетки 2,5 мг; · преднизолон*, раствор для инъекций 30мг/мл, таблетки 5 мг; · преднизон, таблетки 1 мг, 5 мг, 20 мг, 50мг. · прокарбазин*, капсулы 50 мг; · ритуксимаб, концентрат для приготовления раствора для внутривенных инфузий 10мг/50мл, 10мг/10мл; · талидомид*, таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг; · циклофосфамид, лиофилизат/порошок для приготовления раствора для инъекций 200 мг, 500 мг, 1000 мг; · цисплатин*, концентрат для приготовления раствора для инфузий 0.5 мг/мл, 50 мг/100 мл; · цитарабин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 100 мг, 1000 мг; · этопозид, концентрат для приготовления раствора для внутривенных инфузий 100 мг/5 мл.
Перечень дополнительных лекарственных средств: Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов: · филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл,1 мл; · трамадол 50мг, капсулы (после регистрации); · ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл; · омепразол, капсула 20 мг; Антибактериальные средства: · амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг; · моксифлоксацин, таблетка, 400 мг; · офлоксацин, таблетка, 400 мг; · ципрофлоксацин таблетка, 500 мг; · эритромицин, таблетка 250мг; Противогрибковые лекарственные средства: · анидулафунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон; · вориконазол, таблетка, 50 мг; · итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0; · каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг; · клотримазол, раствор для наружного применения 1% 15мл; · метронидазол, таблетка, 250 мг; · микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50 мг,100 мг; · флуконазол, капсула/таблетка 150 мг; Противовирусные лекарственные средства: · ацикловир, таблетка, 400 мг; · валацикловир, таблетка, 500мг; · вальганцикловир, таблетка, 450мг; · вориконазол, таблетка, 50 мг; · ганцикловир*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 500мг; · фамцикловир, таблетки, 500мг №14. Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе: · сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг; Дополнительные иммуносупрессивные лекарственные средства: · дексаметазон, раствор для инъекций 4мг/мл 1 мл; (для люмбальных пункций) · метилпреднизолон, таблетка, 16 мг; · преднизолон, раствор для инъекций 30 мг/мл 1мл,таблетка, 5 мг. Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса: · вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл; · декстроза, раствор для инфузий 5% 250мл; · натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл. Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови: · аминокапроновая кислота, раствор для инфузий 5%, 100 мл; · гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл, 5 мл; (для промывания катетера) · надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл; · эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл,8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл. Другие лекарственные средства: · амброксол, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл; · амлодипин, таблетка/капсула 5 мг; · атенолол, таблетка 25мг; · ацетилцистеин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 3 г; · ацикловир, крем для наружного применения, 5% - 5,0; · гепарин, гель в тубе 100000ЕД 50г; · дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл; · дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1 мл; · дротаверин, раствор для инъекций 2%, 2 мл; · инсулин человеческий 100ЕД; · каптоприл, таблетка 50мг; · кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл; · клотримазол, крем для наружного применения 1% 30г; · лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл; · левофлоксацин, таблетка, 500 мг; · лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл; · лизиноприл, таблетка 5мг; · метилурацил, мазь для местного применения в тубе 10% 25г; · метронидазол, гель стоматологический 20г; · нафазолин, капли в нос 0,1% 10мл; · омепразол, капсула 20 мг; · повидон – йод, раствор для наружного применения 1 л; · прокаин, раствор для инъекций 0,5% по 10 мл; · сальбутамол, раствор для небулайзера 5мг/мл-20мл; · смектит диоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3,0 г; · спиронолактон, капсула 100 мг; · тобрамицин, капли глазные 0,3% 5мл · торасемид, таблетка 10мг; · фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч; (для лечения хронических болей у онкологических больных) · хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мазь для наружного применения 40г; · хлоргексидин, раствор 0,05% 100мл; · хлоропирамин, раствор для инъекций 20 мг/мл 1мл.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов: · консультация онколога – при подозрении на лимфопролиферативные заболевания; · консультации других узких специалистов – по показаниям.
Профилактические мероприятия: · Профилактика послеоперационных, цитотоксических, постлучевых осложнений – сопроводительная терапия (антибактериальная, антиэметогенная, колониестимулирующая, дезинтоксикационная, дегидратационная, гормонотерапия, и т.д.).
Мониторинг состояния пациента: · оказание консультативной и диагностической помощи больным со ЗНО и с подозрением на них и, при необходимости, направление больного в онкологический диспансер; · лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным со ЗНО; · диспансерное наблюдение за больными со ЗНО и некоторыми формами предопухолевых заболеваний; · консультации и патронаж на дому больных со ЗНО (по показаниям); · контроль за своевременной госпитализацией больных для специального, паллиативного и симптоматического лечения, анализ причин отказов от госпитализации; · анализ и разбор диагностических ошибок с врачами амбулаторно-поликлинических учреждений; · методическая помощь врачам общей сети по организации профилактических осмотров, диспансеризации больных с предопухолевыми и хроническими заболеваниями, санитарно-просветительной работы среди населения; · в день установления диагноза направляется учетная форма “Извещение о больном впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования”в онкологическое учреждение регионального уровня (областное, республиканское, краевое) по месту постоянного жительства больного в 3-дневный срок с момента заполнения.
Индикаторы эффективности лечения: Для первичных пациентов: · своевременное направление пациента в специализированное учреждение. Для пациентов получающих химиотерапию: · эффективность лечения оценивается по критериям Lugano (смотреть Приложение 4, настоящего КП)
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:сбор жалоб и анамнеза.
Медикаментозное лечение:симптоматическая терапия.