Геморрагический панкреонекроз - лечение в немецкой клинике Заксенхаузен

Панкреонекроз – деструкция поджелудочной железы, осложняющая течение в ней воспалительного процесса – острого панкреатита. Это заболевание имеет три клинико-морфологические формы, из которых острый геморрагический панкреонекроз – самая тяжелая, с летальностью в инфицированной стадии до 40-60%. Он развивается вследствие протеолиза (расщепления белков) ткани железы ее патологически активированными ферментами. Осложняет более 35% случаев острого панкреатита. Более чем у половины больных обусловлен употреблением алкоголя, у трети – патологией желчевыводящих путей. Поджелудочная железа при этом увеличена, отечна, багрово-черного цвета, с очагами некроза, кровоизлияний и пропитывания ткани кровью.

В первые дни воспаление асептическое, без участия бактериальных агентов (стерильный панкреонекроз), но часто уже к четвертому дню процесс становится инфекционным, тогда растет риск развития септической флегмоны, абсцессов в забрюшинном пространстве и брюшной полости, бактериального шока и других тяжелых осложнений.

Тяжелое состояние пациентов с геморрагическим панкреонекрозом обусловлено:

воспалительным процессом на фоне нарушенной регуляции сопутствующих воспалению реакций;
вовлечением в патологический процесс забрюшинной клетчатки и органов брюшной полости;
тяжелой интоксикацией;
тяжелой генерализованной стресс-реакцией с недостаточностью нескольких систем организма.

Лечебная тактика острого геморрагического панкреонекроза зависит от:

фазы панкреонекроза;
характеристик жизненно важных функций пациента.

Больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии. В течение 5 суток полностью исключается прием пищи естественным способом. Проводится парентеральное питание, а позже – энтеральное зондовое с введением смеси ниже уровня двенадцатиперстной кишки.

В фазу стерильного панкреонекроза проводят активную консервативную терапию, включающую:

угнетение продукции ферментов поджелудочной железой и другими секретирующими органами брюшной полости;
восстановление объема циркулирующей крови, водно-электролитного баланса и метаболизма;
подавление активности вырабатываемых энзимов;
устранение повышенного давления в желчевыводящей системе и панкреатических протоках;
устранение расстройств микроциркуляции;
предупреждение и лечение инфекционных осложнений;
поддержку сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
устранение болевого синдрома.

Отсутствие эффекта от консервативной терапии служит основанием для перехода к хирургическому лечению. На стадии стерильного панкреонекроза выполняются малоинвазивные лапароскопические вмешательства:

чрескожное пунктирование и дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства под ультразвуковым контролем. Это позволяет получать материал для лабораторного исследования, эвакуировать жидкость из полости, вводить в нее лекарственные препараты. А ультразвуковая визуализация позволяет выполнить пункцию точно и безопасно;
лапароскопическая обработка и дренирование брюшной полости при асептическом ферментативном перитоните.

Открытые операции при стерильной форме геморрагического панкреонекроза нежелательны, и выполняются только при прогрессирующем ухудшении состояния, распространении воспаления в забрюшинном пространстве и подозрении на переход в инфицированную стадию.

Фаза инфицированного панкреонекроза является абсолютным показанием для хирургического лечения. У таких пациентов часто развивается гнойный перитонит, абсцессы и флегмоны в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Выполняют срединную или двухподреберную лапаротомию, которая может обеспечить широкий доступ для осмотра и манипуляций в брюшной полости. Для вмешательств на забрюшинном пространстве ее иногда дополняют люмботомией – разрезом в поясничной области.

Существует два принципиально разных вида операций, выполняемых при геморрагическом панкреонекрозе:

Также резекцией, правда других органов, сопровождается абсолютно необходимое при панкреонекрозе восстановление проходимости желчных путей.

Кроме того иссекают некротизированные ткани в пределах кровоснабжаемых зон (некрэктомия) и удаляют уже отделившиеся некротические массы (секвестрэктомия). При этом обязательно проводят абдоминизацию – перемещают поджелудочную железу из забрюшинного пространства в брюшную полость.

Доктор Пламен Стайков, возглавляющий Центр лапароскопической и абдоминальной хирургии в клинике Заксенхаузен (Франкфурт) является экспертом в хирургическом лечении острого геморрагического панкреонекроза и других заболеваний поджелудочной железы. Он провел тысячи операций на этом органе. Работая в Швейцарии, стал одним из первых европейских хирургов, начавших проводить лапароскопические операции при подобной патологии.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎