ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ РИСК И ЕГО ОСОБЕННОСТИ

Индивидуальный риск смерти определяется как вероятность того, что в течение года незащищенный человек, находящийся в определенной точке пространства по отношению к источнику опасности, погибнет при реализации определенных условий.

Определение индивидуального риска представляет собой особую форму медико-экологической экспертизы, целью которой является диагностирование случаев экологически обусловленных заболеваний. К сожалению, в настоящее время еще не разработана правовая основа государственной системы диагностирования этих заболеваний в равной степени, как и утвержденного определения «экологически обусловленное заболевание». Пока основные функции по установлению признаков заболеваний экологической этиологии возлагаются на лечебно-профилактические учреждения, расположенные на административной территории города, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности. Выявление признаков заболеваний производится в период обращения населения за медицинской помощью и проведения медицинских осмотров. При этом выделяются следующие этапы диагностики.

1. Определение внутренней дозы. Для оценки индивидуального риска важным является определение внутренней дозы химического вещества, зависящей от конкретных особенностей контакта человека с окружающей средой.

Поэтому другим способом определения внутренней дозы является расчетный путь. Одним из вариантов такого расчета является использование информации о концентрациях химических веществ в различных зонах пребывания человека и среднего времени его нахождения в этих зонах. Так, например, проведением анкетирования возможно определить среднее время пребывания человека внутри жилища, жилой зоны, загородной зоны, на транспорте, в рабочей зоне. Зная концентрации вещества, объем вдыхаемого воздуха, время нахождения в различных зонах, эксперт может рассчитать получаемую за год внутреннюю дозу, которая в данном случае называется аэрогенной нагрузкой. Суммировав аэрогенные нагрузки отдельными веществами, можно рассчитать суммарную индивидуальную аэрогенную нагрузку. Различные вещества обладают неодинаковой токсичностью, в связи с чем, для более точной оценки полного риска целесообразно использовать не просто аэрогенную нагрузку в мг вещества, а величины каждого из потенциальных рисков. Определение биологических эффектов (расчет биодозы). Под биодозой чаще всего подразумевают накопленную сумму неблагоприятных эффектов, вызванную воздействием экотоксиканта. В традиционной трактовке кумуляция означает суммирование действия повторных доз загрязнителей окружающей среды, когда последующая доза поступает в организм раньше, чем заканчивается действие предыдущей. В зависимости от того, накапливается ли при этом в организме само вещество, различают следующие виды кумуляции: Материальная. Под материальной кумуляцией понимается не само по себе накопление вещества, а участие все возрастающего количества экотоксиканта в развитии токсического процесса.

Существует несколько вариантов математического расчета биодозы. Не вдаваясь в их подробное описание, отметим, что все они основаны на использовании следующих основных показателей: лшксимальная и/или средняя воздействующие концентрации; продолжительность однократного контакта; доля вещества, задерживаемого в организме при дыхании; кумулятивные особенности примеси; количество контактов с примесью (режим воздействия); общая длительность воздействия; вес тела.

Оценка неблагоприятных эффектов (диагностика). Этиология и патогенез экологически обусловленных состояний (явления дискомфорта, заболевание, смерть) требуют применения как традиционных, так и специальных методов диагностики.

Основанием для подозрения на экологическую этиологию заболевания являются: выявление в клинической картине характерных симптомов, не встречающихся при другш нозологических формах и не связанных с профессиональной деятельностью обследуемого; групповой характер неинфекционных заболеваний в районе проживания у лиц, не связанных общей профессией или местом трудовой деятельности; наличие вредных ши опасных экологических факторов в зоне проживания обследуемого.

Необходимо также учитывать возможность развития заболевания экологической этиологии после прекращения контакта с вредным фактором. Диагностическими критериями заболевания экологической этиологии являются: санитарно-гигиеническая характеристика района проживания; длительность проживания в данном районе; профессиональный анамнез; общий анамнез; учет неспецифических клинических признаков, встречающихся и при других нозологических формах, но патогомоничных именно для данного заболевания; изучение динамики патологического процесса с учетом как различных осложнений и отдаленных последствий, так и обратимости патологических явлений, выявляющейся после прекращения контакта с действующим агентом.

Диагностика экологически обусловленных состояний, как правило, основывается на их ретроспективном анализе с поиском соответствующих причинно-следственных связей и построением на их основе вероятностных диагностических моделей. При этом одним из важных направлений исследований в этой области следует считать определение факторов или их комбинаций, вызывающих, провоцирующих, способствующих или сопровождающих возникновение этих состояний, что в дальнейшем используется для целей их прогнозирования и предупреждения.

Подобные исследования предполагают получение и анализ достаточно объемной и разнородной информации. При этом современные медико-экологические данные характеризуются достаточно сложными взаимосвязями, вследствие чего общепринятые традиционные методы статистического анализа часто оказываются недостаточно корректными, поскольку опираются на существенно упрощенные модели величин и связей между ними (предполагая, например, связи — линейными, ко- релляции — квадратичными и т. п.). В реальных же задачах, как правило, связи значительно многомернее, когда значимость признака решающим образом зависит от контекста и применение традиционных методов обработки величин становится неприемлемым.

При выполнении медико-экологических исследований, имеющих целью разработку диагностических правил идентификации экологически обусловленных заболеваний, целесообразно использование комбинированных подходов, основанных на применении различных методов.

Примером такого подхода может служить использование комбинации методов математической логики и статистики. Исходные данные, на основе которых предполагается разработать систему правил для диагностики экологически обусловленных заболеваний, должны содержать информацию, которая касается условий, когда возникали различные заболевания (не только обсуждаемые), и которая описывалась бы логическими признаками. При анализе таких данных целесообразно задаться тремя основными вопросами. Какие сочетания признаков характерны для группы случаев, при которых возникали те или иные заболевания?

Характерными будем считать те сочетания, которые достаточно часто встречаются в группе случаев, описывающих данное заболевание, и никогда не встречаются (или — редко) в остальных. Количество признаков в характерном сочетании не ограничено.

Описываемый подход позволяет получить ответы на оба вопроса и, если ответ на второй и третий вопросы положителен, возникает возможность построения статистически достоверной системы логических правил для диагностики экологически обусловленных заболеваний.

Поиск сочетаний признаков имеет ясный смысл лишь для данных логического типа, и данный метод работает исключительно с этим типом данных. Поэтому, прежде чем анализировать данные с помощью этого метода, необходимо трансформировать их в логическую форму. Под термином «сочетание» подразумевается конъюнкция логических признаков, которая принимает положительное значение, если все входящие в конъюнкцию признаки также принимают это значение. Иными словами, сочетание признаков в описании случая очевидно только тогда, когда в нем встречаются все признаки, входящие в его состав.

Метод предполагает реализацию следующего условия: в процессе поиска сочетаний отрицательное значение расценивается не как отрицание признака, а как отсутствие информации о нем и никак не учитывается. Признаки с отрицательным значением не могут входить в состав характерных сочетаний. Это позволяет работать с неполными данными в условиях существенной информационной неопределенности и помогает избежать появления бессмысленных сочетаний, когда отсутствие признака не является информативным и ни о чем не свидетельствует. Если негативное значение некоторого признака все-таки является информативным для решения задачи, то достаточно явно определить дополнительный признак, который будет принимать положительное значение тогда и только тогда, когда исходный признак принимает отрицательное значение.

Если допустить, что достоверность есть оценка того предположения, что частота появления случайного события в выборке равна его вероятности, то достоверность определяется количеством случаев в выборке и растет по мере увеличения объема выборки. При этом достоверность нескольких событий (равномерная оценка) определяется отношением между числом событий и объемом выборки. Отличие данного подхода от многих других методов состоит в том, что достоверность результатов не зависит от размерности исходного пространства признаков. Она зависит лишь от количества характерных сочетаний, необходимых для решения поставленной задачи. Чем их меньше, тем лучше.

Поиск характерных сочетаний предполагает перебор достаточно большого объема комбинаций признаков, что наиболее успешно может быть выполнено с использованием компьютерной техники. Для этой цели возможно использовать как пакеты программ общего применения (табличные процессоры), так и специализированные пакеты.

Выводы об эффектах и индивидуальном риске здоровью. Окончательное решение, связанное с диагностикой экологически обусловленного состояния, выносится, как правило, группой экспертов. При выявлении лица с признаками заболевания экологической этиологии лечебно-профилактическое учреждение направляет извещение по установленной форме в центр госсанэпиднадзора по месту жительства больного. Все лица с выявленными заболеваниями, а также лица, у которых выявлены не резко выраженные отклонения со стороны органов и систем, в этиологии которых основную роль играет экологический фактор, должны находиться на диспансерном наблюдении у соответствующих специалистов (терапевта, невропатолога, дерматовенеролога и др.)

Право на установление группы инвалидности по заболеванию данной этиологии и определение процента утраты трудоспособности представляется врачебно-трудовым экспертным комиссиям. Заключение экспертов является основой для обращения пострадавшего с иском о возмещении ущерба, вызванного влияниям экологической ситуации.

В соответствии с этим подходом для большинства опасных воздействий максимально приемлемый уровень индивидуального риска, определяемый как уровень риска, тот, который увеличивает риск смерти от всех других причин на один процент. Максимальный риск смерти для человека соответствует первому году его жизни и в Голландии и США равен 2-10

2 в год. Индивидуальный риск «естественной смерти» подростков в возрасте от 10 до 14 лет, который согласно статистическим данным по возрастной смертности составляет 10 4 в год и является минимальным на протяжении всей его жизни, был принят за «базовый» риск.

Максимально приемлемый (или предельно допустимый) индивидуальный риск в Нидерландах и США установлен как 10_6 в год, и он не должен превышаться в зависимости от вида хозяйственной деятельности. Другими словами, риск фатальной аварии, которому может подвергнуться человек вследствие его постоянного присутствия (365 дней в году) под воздействием опасной активности, будет менее чем один на миллион в год или один за миллион лет.

Уровни риска опасного воздействия менее чем 10

6 в год, или менее чем один в 100 миллионов лет в Нидерландах и США рассматриваются

как пренебрежимые. Уровень риска между пренебрежимым и максимально допустимым рассматривается как пригодный для хозяйственной деятельности и в соответствии с принципом ALARA требующий постоянного уменьшения в той степени, которая считается разумной для данного вида деятельности в данных условиях.

Уровень индивидуального риска, превышающий предельно допустимый — ПДУ, должен рассматриваться как чрезмерный. Любая практическая деятельность, подвергающая того или иного индивидуума жизни в условиях чрезмерного риска, является недопустимой. Ее внедрение в практику возможно только при условии принятия технических или организационных мер, позволяющих снизить уровень рассматриваемого риска до величины ПДУ.