Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему: Анализ ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии (медико-правовые аспекты)
Оглавление диссертации Демина, Анна Владимировна :: 2003 :: Москва
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.15
1.1. Профессиональные ошибки и ответственность медицинских работников за профессиональные нарушения в современных условиях.15
1.2. Амбулаторная карта - источник точной и достоверной информации либо основной юридический документ.29
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.40
2.1. Методы социологического исследования.40
2.2. Социологическое исследование мнения пациентов.42
2.3. Социологическое исследование мнения пациентов.44
2.4. Документы как источник информации.45
2.5. Статистическая обработка результатов исследования.56
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.58
3.1. Результаты проведённого анализа ошибок и осложнений при оказании стоматологической терапевтической помощи.58
3.2. Результаты проведённого анализа качества ведения медицинской документации и медико-правовой грамотности стоматологов.110
Введение диссертации по теме "Судебная медицина", Демина, Анна Владимировна, автореферат
Актуальность исследования. В жизни российского общества за последние 10-15 лет произошли серьезные изменения. Внедрение рыночных отношений во все сферы деятельности россиян, а также проводимая правовая реформа не могли не отразиться и на здравоохранении. В частности, в период с 1992 до 1997 года были приняты «Закон о защите прав потребителей» (1992), «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), Уголовный и Гражданский Кодексы РФ (1996, 1994), ряд федеральных законов прямого действия в сфере здравоохранения. В совокупности эти факторы, усиленные деятельностью средств массовой информации, общественных организаций, страховых компаний, Государственного Комитета по антимонопольной политике привели к росту правовой информированности населения: по данным Российского Фонда правовых реформ (1999) более половины граждан готовы обратиться в суд для защиты нарушенных прав, хотя и не обладают полными представлениями о них. Количество исков по так называемым «врачебным делам» неуклонно растет. Только по г. Москве, начиная с 90 года, количество исков увеличилось приблизительно в 10 раз (В.В.Жаров, 2001). Доля исков по стоматологии за последние 4 года переместилась с четвертого на второе место (первое занимает хирургия). Этому способствуют и такие обстоятельства, как стремительный рост за последние годы темпов развития и внедрения в практику российских стоматологов современных технологий лечения, и в тоже время значительное отставание технической оснащенности лечебных учреждений, системы практической подготовки специалистов в соответствии с современными требованиями, а также реально существующий конфликт между требованиями и возможностями.
Изучению проблемы взаимоотношений врача и пациента в процессе оказания медицинской помощи, а также по поводу защиты прав пациентов, уделяется значительное влияние на страницах отечественной и зарубежной литературы (А.П. Громов, 1976, 1980, 1984,1994; В А Глушков, 1984; Ю.Д. Сергеев, 1984, 1988, 1997; М. Brazier, 1987; S.A. Kenneth, 1988; Р.В. Раскатов, 1992; G.I. Annas,1992; S.L. Isaacs, А.С. Swartz, 1992; А. Диванчиков, 1994, 1996; I. Collier,1994; И.С. Мельникова, 1995, 1996; C.V. Bruce, 1995; W.K. Reid, 1995; М. Boland, 1995; Е.С. Железняк с соавт., 1996; Е. Василькова, 1998; И. Невинная, 1998;В.В. Садовский, 1998; Ю.Л. Образцов, Т.Н. Юшманова, 1999; А. Хорошавкина, 1999 и др.).
Целый ряд публикаций посвящен вопросам наступления ответственности медицинских работников в случае ненадлежащего оказания лечебно - диагностической помощи, охватывающих порядок наступления ответственности как уголовно- , так и гражданско-правового характера (И.Ф. Огарков, 1966; А.П. Громов, 1969, 1976; Ф.Ю. Бердичевский, 1970; Б.С. Свадковский, 1974; Ю.Д. Сергеев, 1988, 1997; А.В. Воробьев, 1994; Е. Иоффе, 1996,1997,2000; И.С. Мельникова, 1995;А.П. Загрядская с соавт.,1999; С.И. Козицина, J1.В. Пинчук, 1999; Ю.Л. Образцов, Т.Н. Юшманова, 1999; В.В. Хохлов, Ю.А. Хозяинов, 2000; В.В. Сергеев с соавт., 2000; Г.А. Пашинян с соавт., 2000; Е.С. Тучик с соавт., 2000 и др.).
Изучению уровня правовой грамотности медицинских работников посвящены буквально единичные работы. И по данным авторов этих работ этот уровень достаточно низок (Г.А.Пашинян, Н.Н.Бондаренко, 2001; Г.А.Пашинян, Л.М. Лукиных, А.В.Дёмина, 2001).
В противоположность достаточно большому объему законодательной базы в отношении защиты прав пациентов, права врачей остаются практически незащищенными. В частности, в «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» внесена
Основы законодательства РФ по охране здоровья граждан
Гражданский Кодекс Рф
Закон РФ «О защите прав потребителей»
Уважительное и гуманное отношение со стороны медперсонала Надлежащее качество и безопасность услуги
Полную и достоверную информацию об услуге нее исполнителе Выбор врача и лечебного учреждения Оказание услуги в установленный срок Оказание медуслуг в условиях, соответствующих санитарногигиеническим требованиям Проведение консультаций с другими специалистами Отказ от медвмешате льства Уменьшение цены при невыполнении сроков
Информированное согласие на медвмешательство
Облегчение боли, связанной с заболеванием
Возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медпомощи Получение информации о своих правах и обязанностях
Полное возмещение убытков, в том числе компенсацию за моральный ущерб, к которому можно отнести физические и нравственные страдания Безвозмездное устранение недостатков в случае плохого качества услуги
• Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью
• Право на занятие частной практикой
• Право на отказ от наблюдения и лечения пациента в случае несоблюдения предписаний Право на защиту чести и достоинства
Рис.1. Права пациентов и врачей только одна строка о праве врачей на защиту своей профессиональной чести и достоинства, но нет указания на право на защиту в случае конфликтной ситуации (В.В. Жаров, 2001). Поэтому единственным щитом врача могут послужить только высокое качество работы, высокий уровень правовой грамотности и грамотно оформленная документация. Этим определяется актуальность проблемы защиты прав врачей (рис.№1).
На настоящий момент в литературе встречаются единичные публикации, посвященные правильности заполнения документации (А.И. Рыбаков, 1966; Б.С. Свадковский, 1974; А.В. Карцевский с соавт., 1995; С.С. Петров, Ю.Ф. Гончаров, 1998; Л.М. Лукиных, И.И. Паршин, 1999).
Недостаточно глубокая разработка данных вопросов в теоретической литературе и практической подготовке специалистов, а также недооценка возможного наступления ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи и неграмотное оформление документации лежат в основе недобросовестного выполнения медицинскими работниками своих обязанностей. Поэтому наглядная демонстрация возможных негативных юридических последствий, наступающих в вышеуказанных случаях, должна послужить цели привлечения внимания к данной проблеме.
Цель исследования: выявить основные обстоятельства, способствующие возникновению ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии по данным комплексного клинического, судебно-медицинского и правового исследования.
На основании полученных данных разработать и обосновать рекомендации по предупреждению конфликтов и случаев возникновения уголовной и гражданской ответственности в практике терапевтической стоматологии.
1) Провести анализ качества оформления медицинской документации в практике терапевтической стоматологии с целью выявления упущений, а также установления причины возникновения случаев небрежного заполнения амбулаторных карт стоматологического больного.
2) Сформулировать и обосновать рекомендации по устранению причин возникновения ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии.
3) Провести анализ гражданских исков в терапевтической стоматологии, обобщить полученные данные и разработать рекомендации по предупреждению возникновения подобных случаев.
4) Выяснить возможные недостатки в организации лечебного процесса в практике терапевтической стоматологии, влекущие за собой совершение ошибок и осложнений.
5) Уточнить уровень правовой осведомленности врачей-стоматологов и установить причинно-следственные связи между недостаточными медико-правовыми знаниями и возникновением конфликтов с пациентами.
6) Выяснить степень удовлетворенности населения уровнем оказываемой стоматологической помощи, получить оценку деятельности врача с точки зрения пациента, определить ориентировочную линию поведения потенциального пациента в случае возникновения конфликта.
7) Разработать и обосновать комплекс мер, направленных на предупреждение конфликтных ситуаций, повышение уровня юридической грамотности врача-стоматолога.
Научные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Анализ ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии свидетельствует, что одним из источников возникновения гражданского иска пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи является неполное и нечёткое заполнение медицинской документации. Об этом свидетельствует изучение 1500 амбулаторных карт стоматологического больного и 3000 записей в них, из которых подавляющее большинство (98%) содержали неполные сведения о пациенте (возраст, профессия, перенесённые и сопутствующие заболевания, диагноз, данные объективного исследования и т.д.)
2. Существующая форма амбулаторной карты стоматологического больного не обеспечивает получение всесторонней информации о пациенте, о лечебно-диагностических процедурах, о качестве проведённого лечения, побочном действии и осложнениях. С целью устранения отмеченных недостатков и полного отражения всех указанных вопросов необходимо разработать новую схему амбулаторной карты стоматологического больного в соответствии с требованиями современных законодательных норм, в том числе и гражданского кодекса, а также в соответствии с возможностями новых компьютерных технологий.
3. Социологическое исследование, проведённое нами, свидетельствует о недостатке медико-правовых знаний медицинских работников стоматологических учреждений. С целью повышения этих знаний целесообразна организация занятий для студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов, а также на курсах специализации и усовершенствования врачей и факультете повышения квалификации преподавателей по вопросам правовых основ деятельности медицинских работников. Такие занятия должны проводиться с анализом конкретных случаев ошибок и осложнений из стоматологической практики.
4. Анализ социологического исследования пациентов стоматологических учреждений и граждан свидетельствует о необходимости значительного улучшения информированности населения о достижениях стоматологической службы, в частности об обезболивающих средствах и их применении при различных манипуляциях, а также о профессиональной подготовленности стоматологов. Для уменьшения количества возможных исков пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи (по нашим данным каждый десятый пациент готов защитить свои права пациента на судебном заседании или в вышестоящих организациях) необходимо повысить культуру стоматологической помощи и улучшить взаимные деловые контакты с пациентами.
5. Анализ заключений комиссионных судебно-стоматологических экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи свидетельствует, что во избежание возможных экспертных ошибок по оценке профессиональной деятельности врача необходимо всестороннее клиническое обследование пациентов в крупных диагностических центрах с привлечением опытных специалистов-стоматологов различных специальностей.
Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии по данным амбулаторных карт стоматологического больного, заключений судебно-медицинской экспертизы по гражданским искам на некачественное оказание стоматологической помощи и анализа деятельности стоматологических учреждений.
Определены уровень и структура причин возникновения ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии в сочетании с установлением всего спектра вариантов ответственности за некачественное оказание медицинской помощи.
Проанализированы амбулаторные карты стоматологического больного (единственный документ на сегодняшний день, позволяющий определить степень правильности действий врача). Установлено, что эта документация в современных условиях морально устарела, ке отвечает современным требованиям и не выполняет лечебно-диагностической, научно-практической, воспитательной, юридической и социальной функции. Таким образом, она не обеспечивает значимую защиту врача в случае возникновения конфликта с пациентом.
Разработаны предложения, направленные на повышение уровня медико-правовых знаний врачей-стоматологов, что может снизить частоту возникновения конфликтных ситуаций и создать благоприятную обстановку для осуществления ими лечебного процесса.
Практическая значимость работы. Данные, полученные путём изучения амбулаторных карт стоматологического больного и проведённого социологического исследования, позволяют судить о состоянии существующей на сегодняшний день медицинской документации, об уровне правовой грамотности врачей-стоматологов, а также даёт возможность определить некоторые причины конфликтов между врачами и пациентами. На основе проведённого исследования были разработаны практические рекомендации, способствующие предупреждению возникновения указанных конфликтных ситуаций и/или благополучному их разрешению:
1. Во избежание возникновения необоснованных претензий, прежде всего, необходимо тщательное заполнение всех граф и амбулаторной карты стоматологического больного. Особое внимание необходимо уделить предшествующим заболеваниям общесоматического характера, так как осложнения, возникающие в практике терапевтической стоматологии, нередко обусловлены наличием у больных эндокринных заболеваний, нарушений обмена веществ, заболеваний сердечно-сосудистой системы и другого.
2. Для профилактики возникновения конфликтов между пациентом и стоматологом необходимо подробно информировать пациентов о планах их лечения, медикаментах и материалах, возможных осложнениях и побочных явлениях. Желательна подпись пациентов о полученной информации. Причём информация должна быть полной, индивидуальной, с учётом клинических особенностей случая.
3. С целью подготовки высококлассных специалистов в соответствии с требованиями времени необходимо организация практического сертификационного обучения современным технологиям лечения.
4. Целенаправленное изучение юридических аспектов в деятельности врачей, психологии общения с пациентом в ВУЗе и на курсах усовершенствования врачей помогло бы значительно снизить частоту конфликтных ситуаций с пациентами.
5. С целью устранения недостатков при оформлении медицинской документации считаем целесообразным, ввести в план обучения студентов и врачей, проходящих курсы усовершенствования, лекции, посвященные этой проблеме.
6. Рекомендуем внедрить в практику разработанное нами пособие по оформлению в амбулаторной карте стоматологического больного записей, касающихся некариозных поражений.
7. Учитывая несостоятельность в современных условиях существующей формы амбулаторной карты стоматологического больного, мы предлагаем ввести в качестве дополнения к ней специально разработанную анкету для пациентов, касающуюся психологических аспектов их взаимоотношений с медицинскими работниками. Это позволило бы врачам при первом же посещении определиться в своей тактике общения с больным.
8. При производстве комиссионной судебно-стоматологической экспертизы кроме изучения медицинских документов и дополнительных методов исследования целесообразно полное клиническое обследование пациентов в ведущих диагностических центрах с привлечением опытных специалистов в конкретной области терапевтической стоматологии.
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации включены в курс лекций и практических занятий на кафедрах судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета и терапевтической стоматологии Нижегородской государственной медицинской академии для студентов стоматологического факультета. Специально разработанные методические рекомендации по оформлению дневника в амбулаторной карте стоматологического больного при некариозных поражениях твёрдых тканей зубов используются в стоматологических поликлиниках города. Результаты проведённого исследования также внедрены в практику проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз 9 танатологическим отделением Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы по гражданским искам на некачественное лечение.
Апробация материалов диссертации. Основные положения данной диссертации были изложены в докладе на Российском научном форуме с международным участием « Стоматология на пороге третьего тысячелетия», 5.02.2001 г., на VIII российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 5.04.2001 г., на конференции стоматологической ассоциации Нижегородской области 16.05.2001 г., на научно-практической конференции с международным участием «Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы развития и совершенствования», 25.05.2001 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 статей, из них 1 в центральной печати.